Будет не больно?

Несмотря на постоянные напоминания различных международных организаций о недопустимости существующей в Украине ситуации с обеспечением паллиативной помощью, эффективное обезболивание в нашей стране по-прежнему остается недоступным для большинства пациентов. Чтобы обратить внимание общественности на эту серьезную проблему, а также обсудить возможные пути ее решения, 12 мая в Киеве под патронатом Human Rights Watch и международного фонда «Відродження» были организованы пресс-тур в городской хоспис и «круглый стол».

По ту сторону двери

Поводом к проведению данных мероприятий стало официальное обнародование специального отчета о соблюдении прав паллиативных больных за 2010 год, подготовленного Дидериком Лохманом, старшим научным сотрудником отделения по вопросам здоровья и прав человека международной организации Human Rights Watch.

Во время поездки в Киевскую городскую клиническую больницу № 2, где хоспис представлен всего пятью палатами, журналисты смогли своими глазами увидеть, как на практике реализуется украинское законодательство относительно опиоидных анальгетиков, и выслушать мнение по этому поводу руководства и персонала больницы, самих пациентов и их родственников.

Полумеры в обезболивании

В Украине существует всего 10 хосписов — отдельно стоящих зданий — и около 14 паллиативных отделений на базе больниц. В такие учреждения попадают онкологические пациенты с 3-й и 4-й стадией, послеинсультные и послеинфарктные больные, а также лежачие пациенты с другими патологиями, требующие особого ухода. Ценность этих отделений в том, что страдающие от боли пациенты получают в них доступ к опиоидным анальгетикам.

Как объяснила Зоя Максимова, врач-психолог отделения паллиативной помощи «Хоспис», больному могут сделать укол тогда, когда ему это нужно, в то время как у людей, прикрепленных к поликлинике, такой возможности нет.

«От поликлиники к пациентам на дом ездит «скорая помощь» с доктором и медсестрой. Таких тяжелобольных у них порядка 50-60 на участок. Естественно, делать уколы по времени при такой системе невозможно, и пациент получает помощь только тогда, когда удобно выездной бригаде. Бывают также случаи, когда в поликлинике нет трамадола или морфина. Тогда больные поступают к нам, — рассказала г-жа Максимова. — Мы берем только онкологических пациентов с 4-й группой, которым показано исключительно симптоматическое лечение. Наши 18 коек обслуживают всех пациентов Левого берега. Конечно, этого не хватает. Так же, как нередко не хватает и максимальной дозы морфина, которая по инструкции и формуляру составляет 50 мг, то есть 5 ампул в сутки. Тем более, что у раковых пациентов имеется тенденция к усилению боли, и к концу жизненного пути им может быть нужно и 100, и 150 мг. В таких случаях мы не имеем права увеличить дозу, пользуемся подручными средствами из другой группы, в частности антидепрессантами».

Врач-психолог высказала мнение, что на качество жизни пациентов негативно влияет и отсутствие морфина в таблетированной форме. Поскольку человек, получающий инъекции морфина несколько раз в день, просто не может выйти из дома. Он постоянно привязан к одному месту, даже если в состоянии вести активную жизнь.

Можно и нельзя

Татьяна Царенко

Татьяна Царенко, старшая медицинская сестра отделения паллиативной помощи, рассказала, как осуществляются выдача и учет опиоидных анальгетиков в их отделении. Все препараты данной группы хранятся в сейфе в кабинете старшей медсестры под видеонаблюдением, сигнализацией и за решетками на двери и окнах. Для контроля выдачи лекарств пациентам используются журналы учета наркотических препаратов. «Запас наркотических препаратов выдается всего на трое суток. Раз в 10 дней все они списываются с подписью заведующей отделением и заместителя главного врача. К сожалению, в нашем государстве почему-то не учитывается, что в хосписе должен быть чуть больший запас. В среднем одному больному достается три ампулы в сутки. Этого часто не хватает. Кроме того, если в Европе можно уколоть пациенту 1,5 ампулы морфина, то у нас такие действия запрещены», — поделилась с представителями СМИ г-жа Царенко.

Затем заведующая отделением паллиативной помощи «Хоспис» Янина Коваленко повела журналистов пообщаться с пациентами.

И сами больные, и их родные на вопросы прессы отвечали, что в отделении паллиативной помощи они получают гораздо более эффективное обезболивание, чем дома или в других больницах. Супруга одного из пациентов заметила, что здесь ее муж чувствует себя лучше, хотя, по ее признанию, устроить его в хоспис было очень непросто: слишком большая очередь, а мест нет.

Ждем перемен

После пресс-тура наступила очередь следующего мероприятия. «Круглый стол», состоявшийся в Украинском доме, собрал представителей различных отраслей, способных как-то повлиять на сложившуюся ситуацию.

Открыл его Д. Лохман с докладом Human Rights Watch о соблюдении прав паллиативных пациентов в Украине. Он сделал акцент на том, что большинство случаев сильной боли можно эффективно купировать с помощью недорогих препаратов, таких как морфин. В нашей же стране ежегодно от сильной боли страдает не менее 80 тыс. человек.

«В Украине три проблемы мешают помочь избавить людей от боли: отсутствие таблетированной формы, ограничительное законодательство, делающее почти невозможным правильное ведение пациентов с сильной болью, и, наконец, обучение медперсонала. На данный момент в стране не существует клинического протокола по ведению онкологической боли, а та практика, которая имеется, расходится с рекомендациями ВОЗ», — рассказал г-н Лохман.

Продолжила обсуждение украинских реалий в разрезе обезболивания Людмила Андриишин, главный врач Ивано-Франковской областной больницы «Хоспис». Г-жа Андриишин отметила, что больше всего страдают не пациенты хосписов, которые могут получать паллиативную помощь хотя бы в объеме, предусмотренном законодательством. Хуже всего приходится больным, находящимся дома. И хотя этот вопрос поднимается с 2001 года, то есть уже более 10 лет, все, как правило, заканчивается только разговорами.

Ответ регуляторных органов на вопрос, «Что государство собирается делать с этой ситуацией?», участники «круглого стола» получили от Владимира Ященко, заместителя председателя Государственной службы Украины по вопросам контроля наркотиков. В. Ященко сообщил, что служба считает необходимым усовершенствовать процесс применения опиоидных анальгетиков. «В прошлом году мы инициировали предложение в Кабинете Министров Украины о том, чтобы расширить перечень аптек, которые имеют право на реализацию наркотических веществ. В результате число таких аптек значительно возросло, что, однако, не решило проблему доступа к опиоидным средствам для многих жителей сельской местности. Поэтому важно, чтобы этот вопрос продолжал подниматься, — прояснил точку зрения регулятора г-н Ященко. — Мы считаем, что совершенствование системы контроля оборота наркотических средств в учреждениях здравоохранения должно идти в нескольких направлениях. Во-первых, необходимо сократить число документов, которые подписывает врач, назначающий опиоидные анальгетики. Во-вторых, мы планируем отказаться от системы возвращения ампул как от анахронизма. Наконец, мы считаем логичным разрешить родственникам вкалывать опиоидные средства пациентам под их ответственность».

Василий Князевич, председатель правления Украинской лиги содействия развитию паллиативной и хосписной помощи, сказал, что ему очень жаль, что, будучи министром здравоохранения, он не сделал все от него зависящее, чтобы сделать обезболивание в Украине доступным. «Когда я понял масштабы проблемы, то пришел в общественную организацию, чтобы менять систему вместе с вами. Согласно современному законодательству Украины, у нас медики воспринимаются практически как преступники. Но так быть не должно», — сказал г-н Князевич.

По результатам «круглого стола» было решено от имени всех участников составить короткое обращение к руководству страны (президенту, Кабинету Министров), расставив приоритеты следующим образом:

1. разъяснение необходимости появления таблетированной формы морфина в Украине;

2. предложения по более лояльным условиям лицензирования для аптек, реализующих наркотические средства;

3. предложения относительно изменений в законах и системных решениях по легальному обороту опиоидных лекарственных средств.

Также была создана рабочая группа, ответственная за процесс подачи данного обращения и лоббирование эффективного обезболивания в стране.

Немного о «чести мундира»

В ходе мероприятия участниками «круглого стола» неоднократно высказывалась мысль, что проблема отсутствия таблетированных опиоидных анальгетиков во многом — вина отечественных фармацевтических компаний, которые не хотят ими заниматься. Однако хотя пероральный морфин у нас действительно пока не производится, зато уделяется внимание другим наркотическим анальгетикам и их лекарственным формам, о которых организаторы не вспоминали. Ряд компаний сегодня занимается разработкой и внедрением инновационных обезболивающих опиоидных средств пролонгированного действия, что, возможно, через некоторое время произведет революцию в обезболивании. Например, ОАО «Интерхим» выпускает бупренорфин в форме сублингвальных таблеток. Преимущество такой формы в том, что, удерживаясь в ротовой полости до полного растворения, таблетки всасываются прямиком в венозный кровоток, минуя превращение в печени, благодаря чему препарат не утрачивает своей активности.

Наконец, говоря о нежелании отечественных производителей и аптек выпускать и реализовывать опиоидные средства, важно понимать, что главная проблема — не в «погоне за наживой», а в регуляторном прессинге, которому подвергаются в нашей стране предприятия, имеющие дело с наркотическими веществами. Известный случай: завод обвиняют в торговле наркотиками, после чего он переходит на производство фитопрепаратов, в каком-то смысле только выигрывая, в отличие от пациентов. Соответственно, пока не изменится законодательство, пока предприятия, выпускающие опиоидные анальгетики, врачи и провизоры не перестанут восприниматься как наркоторговцы, искать виноватых просто бессмысленно. Однако при такой активности международных организаций и при таком внимании к этим вопросам государственных структур можно надеяться, что и таблетированный морфин, и упразднение понятия «максимальная доза» в нашей стране появятся в ближайшее время.

Мнение эксперта

Дидерик Лохман

Дидерик Лохман, старший научный сотрудник отделения по вопросам здоровья и прав человека международной организации Human Rights Watch.

— Расскажите о своих выводах насчет доступа к опиоидным анальгетикам в Украине.

— В большинстве стран есть пероральная форма морфина, и врач может выписать таблетки пациенту на определенный срок. В частности, в Голландии, откуда я родом, есть возможность выписывать морфин на срок до 3 месяцев, в других странах ЕС — на 1 месяцев, в Грузии сейчас выписывают морфин в таблетках на 2 недели. В Украине же, даже если был бы таблетированный морфин, его количество, которое можно выдавать по одному рецепту, чересчур ограничено. И все же ввод такой формы очень сильно облегчил бы ситуацию. Та же система, которая существует сегодня в Украине (каждая ампула возвращается в поликлинику, все они централизованно пересчитываются, сравниваются номера с документами производителя, и затем происходит уничтожение ампул), не имеет аналогов ни в одной стране мира.

— Какова ситуация с обезболиванием в других странах СНГ?

— Украина сегодня все больше отстает от своих соседей. В России есть и таблетированная форма, и протокол лечения, предусматривающий увеличение дозы морфина по мере необходимости. В Молдове, Беларуси, Грузии также изменились нормативы и имеется пероральный морфин. Только в Украине, Армении и Азербайджане такая форма отсутствует. Причем Армения уже пытается изменить ситуацию.

— Какие сложности мешают нашей стране производить таблетированный морфин?

— По идее, любая украинская фармацевтическая компания может зарегистрировать в экспертном центре данный препарат. Проблема в том, что это очень дешевое ЛС, которое должно быть доступно всем. А значит, даст маленькую прибыль. Поэтому «фарма» и не рвется его регистрировать. Тем не менее, вопрос нужно решать, поскольку таблетированный морфин уже 35 лет находится в списке жизненно важных лекарств ВОЗ. Он не защищен патентом, а его производство обходится всего в 1 американский цент за миллиграмм. Так что если Минздрав Украины проявит инициативу, то наверняка найдутся и производители, желающие выпускать это средство. Идеальным вариантом было бы, если бы таблетированную форму начала производить харьковская компания «Здоровье народа», которая на данный момент уже занимается выпуском инъекционного морфина.

Проблема в цифрах

У 80 % мирового населения возможность получить адекватную паллиативную помощь ограничена или вовсе отсутствует.

На страны с низким и средним уровнем дохода приходится 6 % всего используемого в мире морфина, хотя в них проживает 50 % всех онкологических больных и на них приходится 95 % всех новых случаев ВИЧ-инфекции.

В США более 1/3 пациентов разного возраста не получают эффективного облегчения боли. Исследование, проведенное во Франции, показало, что врачи недооценивают тяжесть болевого синдрома более чем у 50 % пациентов, больных ВИЧ/СПИД.

В 32 странах Африки морфин практически отсутствует.

Источники: ВОЗ, «Программа доступа к контролируемым ЛС», 2008 г.; WHO, National Cancer Control Programme, 2002, p. 17; ООН, Доклад Международного комитета по контролю наркотиков, 2005 г.

Словарь

Human Rights Watch(дословно — наблюдение за правами человека) — неправительственная организация, занимающаяся мониторингом, расследованием и документированием нарушений прав человека более чем в 70 странах мира, со штаб-квартирой в США. Согласно официальным заявлениям, организация не принимает финансовой помощи от правительственных структур, существуя за счет частных пожертвований.

http://www.provisor.com.ua