ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА препаратов при лечении кашля

Физиологические механизмы очищения трахеобронхиального дерева

Кашель — рефлекторная, защитно-приспособительная реакция организма, необходимая для выведения из дыхательных путей инородных веществ или патологически измененного трахеобронхиального секрета.

В нормальных условиях кашель играет лишь вспомогательную роль в процессах очищения дыхательных путей, а основными механизмами санации являются мукоцилиарный клиренс и перистальтика мелких бронхов.

Мукоцилиарный клиренс обеспечивается нормальной работой мерцательного эпителия слизистых, реснички которого постоянными колебательными движениями «выталкивают» слизь из воздухоносных путей. Реснички колеблются координированно, совершая около 200 колебательных движений в минуту. Эффективное биение ресничек мерцательного эпителия в 2–3 раза быстрее, чем их возвратное движение, что обеспечивает поступательное движение слизи снизу вверх. При этом скорость движения слизи возрастает с увеличением расстояния от альвеол. В течение дня в дыхательных путях взрослого человека продуцируется от 10 до 150 мл бронхиального секрета.

Скорость выведения слизи из нижних дыхательных путей зависит не только от функциональной активности мерцательного эпителия, но и от реологических свойств самого секрета. По своей структуре трахеобронхиальный секрет состоит из двух фаз: геля и золя. Гель, более плотный и вязкий, располагается поверхностно и в норме только касается ресничек. Золь — слой более жидкий, лежит под слоем геля, и обеспечивает хорошие колебания погруженных в нее ресничек, имеющих длину 5–6 мкм.

Причины возникновения кашля

В нормальных условиях трахеобронхиальная слизь характеризуется низкой вязкостью и хорошей текучестью, а при развитии воспалительных процессов отмечается ухудшение этих реологических параметров и, как следствие, — затрудненное выведение. Причиной этого является уменьшение удельного веса воды и повышение концентрации муцинов на фоне усиленной продукции слизи. Кроме этого в результате воспаления развиваются функциональные или структурные нарушения мерцательного эпителия, что приводит к снижению мукоцилиарной активности и способствует накоплению мокроты. В этих условиях появление кашля должно рассматриваться как проявление несостоятельности физиологических механизмов очищения трахеобронхиального дерева.

Наиболее частыми причинами кашля являются патологические изменения в органах дыхания (воспаление, инородное тело и т. п.). Однако в ряде случаев кашель может быть связан с заболеваниями других органов и систем (центральной нервной системы, органов средостения и др.). Так, при патологическом возбуждении кашлевого центра в ЦНС развивается кашель центрального генеза. В ряде случаев кашель может отмечаться при заболеваниях сердца, пищевода, ЛОР-органов, при невротических реакциях, психо-эмоциональном напряжении и стрессе.

Выбор противокашлевой терапии в зависимости от характера кашля

Для назначения адекватной терапии при кашле первоочередным заданием является установка правильного диагноза. С этой целью необходима детальная характеристика симптомов кашля (частота, интенсивность, тембр, периодичность, болезненность, продуктивность, характер мокроты, время появления и его продолжительность и т. п.), наряду с уточнением анамнеза и адекватной оценкой результатов клинического обследования.

В качестве симптоматического лечения нередко используются препараты, влияющие на частоту, интенсивность и характер кашля. В зависимости от фармакодинамики среди них выделяют противокашлевые, муколитические и отхаркивающие лекарственные средства. Рациональное их применение может существенно повысить эффективность базисного лечения, но требует строго дифференцированного подхода к каждой клинической ситуации.

Характеристики кашля при различных заболеваниях
Заболевание	Характер кашля	Другие симптомы заболевания
Острый ринит, ринофа рингит	Сухой, навязчивый, усиливающийся ночью и утром	Затруднено носовое дыхание, слизистые обо лочки сухие, гиперемированы
Ларингит	Сухой и грубый (лающий)	Осиплость голоса
Хронический тонзиллит	Сухой, чаще в ночное время	Гипертрофия миндалин. Может быть першение и боль в горле
Кашель при патологии уха	Сухой, редкий	Патология наружного уха (серная пробка, ино- родное тело)
Острый трахеит	Сухой, навязчивый
Острый бронхит	Сухой, навязчивый, который становится влажным	Может сочетаться с чувством давления и болью за грудиной. Интоксикация
Инородное тело	Внезапные приступы сильного сухого му чительного кашля, которые могут повто ряться	Может быть цианоз, признаки асфиксии
Хроническая аспирация	Приступы сильного сухого кашля	Удушье, цианоз, кашель во время еды или сразу после приема пищи
Пневмония	Сухой, быстро сменяется на влажный	Интоксикация и симптомы заболевания
Плеврит	Сухой, болезненный, поверхностный	Выраженная интоксикация, боль в области грудной клетки
Муковисцидоз	Приступы кашля с трудноотделяемой, гус той, вязкой мокротой	Часто поражение легких сочетается с пораже нием ЖКТ, экзокринных желез. Отставание в физическом развитии
Бронхиальная астма	Во время приступа – навязчивый кашель трудно отделяемой мокротой, после при ступа кашель становится влажным	Внезапное возникновение приступа затруд ненного дыхания, выраженная экспираторная одышка, ДН
Туберкулез	Сухой надсадный, при неосложненных формах – редкий с легко отделяемой мок ротой	Туберкулезная интоксикация, увеличение всех групп лимфатических узлов
Пороки развития легких	Влажный, постоянный, часто с большим количеством мокроты	Признаки хронической гипоксии, поражения других органов и систем
Паразитарные заболевания легких (аскаридоз)	Влажный, с желтоватой слизистой мокро той	Поражение других органов (ЖКТ)
Недостаточность кровооб ращения	Сухой, может быть с небольшим количеством мокроты	Поражение сердечнососудистой системы признаками нарушения кровообращения одышка, отеки, цианоз и др.)

Алгоритм выбора препаратов, влияющих на кашель
Противокашлевые	показаны только в тех случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, частым, мучительным, болезненным кашлем, приводящим к нарушению сна и аппетита
Муколитические	показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Муколитические препараты нельзя комбини- ровать с противокашлевыми лекарственными средствами
Отхаркивающие	показаны при острых и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания, когда кашель не сопровождается наличием густой, вязкой, трудноотделимой мокроты

Особенности назначения муколитических препаратов в терапии заболеваний верхних дыхательных путей

К муколитикам относятся производные амброксола, бромгексина, ацетилцистеина, карбоцистеина, а также некоторые протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, ДНК-аза, РНК-аза). Основной терапевтический эффект муколитических препаратов заключается в непосредственном разжижении патологически вязких секретов организма. Поэтому показаниями для применения муколитиков являются состояния, при которых отмечается кашель с густой, вязкой, трудно отделяемой мокротой. Противопоказаниями для их назначения являются: первый триместр беременности, период кормления грудью, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, а также состояния, сопровождающиеся легочными кровотечениями.

Муколитиком нового поколения является Амброксол, обладающий выраженным мукорегулирующим и отхаркивающим действием. Механизм его действия связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных молекул мокроты. Амброксол нормализует функции секреторных клеток (способствует разделению структуры бронхиальной слизи на фазы гель и золь), в результате чего уменьшается адгезивность слизи, усиливает активность мерцательного эпителия.

Амброксол — единственный препарат, помимо кортикостероидов, который стимулирует синтез сурфактанта и блокирует его распад под воздействием неблагоприятных факторов. Препарат хорошо проникает через плацентарный барьер, улучшая тем самым синтез сурфактанта у плода, а также предотвращает респираторный дистресс-синдром у новорожденных.

Крайне важен и тот факт, что при одновременном назначении Амброксола и некоторых антимикробных препаратов (амоксициллин, цефуроксим, доксициклин, эритромицин) усиливается их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышается эффективность и сокращается длительность антибактериальной терапии. При этом антибиотики, применяемые внутрь, должны приниматься за 1 час до или через 1 час после приема амброксола.

Кроме того, Амброксол имеет антиоксидантные и противовоспалительные свойства, стимулирует местный иммунитет, способствуя увеличению активности макрофагов и повышению концентрации IgА. Клиническими исследованиями установлено, что при длительном приеме Амброксола (3– 6 мес.) отмечается уменьшение количества обострений хронических заболеваний легких, их продолжительности и тяжести.

Несомненным преимуществом является большое разнообразие лекарственных форм Амброксола: ретардные таблетки, сироп, растворы для ингаляций, приема внутрь, инъекций и эндобронхиального введения. Это позволяет использовать разные, в том числе комбинированные, способы доставки или пролонгировать действие препарата.

Препарат АМБРОКСОЛ-РЕТАРД производства ООО «Стиролбиофарм » представляет собой двухслойную таблетку, содержащую 0,075 г амброксола гидрохлорида. Ретардная форма препарата обеспечивает постепенное высвобождение действующего вещества и поддержание его высокой концентрации в плазме крови. Это позволяет принимать лишь одну таблетку АМБРОКСОЛАРЕТАРД в сутки, что способствует более четкому соблюдению пациентами режима лечения.

АМБРОКСОЛ-РЕТАРД от ООО «Стиролбиофарм», не уступая по качеству лучшим зарубежным аналогам, обладает к тому же доступной для отечественного потребителя ценой и способен удовлетворить потребности широких слоев населения в высококачественных лекарственных препаратах.