Искусственное вскармливание: возможности и подходы

О.Ю. Белоусова, д-р мед. наук, профессор кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО

Первые годы жизни ребенка являются периодом, когда формируются интеллектуальные, физические, эмоциональные черты и пищевые привычки, определяющие здоровье и поведение в отношении питания. Не секрет, что именно на детский возраст приходится наиболее интенсивный этап роста и развития человеческого организма, именно в этот возрастной период происходит интенсивное образование клеток разных органов и систем, и в силу этих особенностей именно детский организм гораздо более уязвим и легко раним. Первый год жизни ребенка является критическим периодом с высокой чувствительностью к нарушениям питания, поэтому дефицит питания на первом году жизни не может быть компенсирован в последующие периоды [1]. Наиболее чувствительной к дефициту питания является центральная нервная система, что поясняется ее быстрым ростом на первом году жизни. К моменту рождения окончательно сформировано только около двух третей от конечного количества клеточных элементов головного мозга, а остаток развивается в течение первых месяцев жизни. У детей, которые перенесли голодание в первые месяцы жизни, может наблюдаться снижение памяти, нарушение способности к обучению и нарушения интеллектуального развития в целом.

Учитывая, что различные острые и хронические заболевания органов пищеварения в раннем возрасте чаще оставляют неблагоприятные последствия, проявляющиеся как в ближайшие, так и в отдаленные сроки, рациональное диетическое питание является надежной профилактической мерой гастроэнтерологических заболеваний у детей старшего возраста и взрослых.

Основным принципом здорового питания детей раннего возраста является максимально длительное обеспечение детей грудным молоком, которое признано идеальным питанием для детей первых лет жизни и содержит не только все необходимые пищевые вещества в идеально сбалансированном соотношении, но и целый комплекс защитных факторов и биологически активных соединений [2]. Естественное вскармливание — единственный способ кормления ребенка, который имеет уникальное биологическое действие на его организм и состояние здоровья в целом, так как является единственным видом пищи, полностью приспособленным к ограниченным возможностям пищеварительных функций новорожденного. Грудное молоко (содержащее, помимо основных пищевых веществ, гормоны, высокоактивные ферменты, иммунологические факторы) невозможно воссоздать искусственным образом, однако возможно создать заменитель грудного молока, который бы минимизировал стресс ребенка, связанный с отсутствием естественного вскармливания, и обеспечил бы ребенку рост, развитие и показатели метаболического профиля, приближенные к таковым у детей, находящихся на естественном вскармливании.

Рисунок.Классификация заменителей грудного молока (ЗГМ)

По мнению ученых, занимающихся проблемами нутрициологии, немодифицированное молоко каждого биологического вида строго специфично и имеет свои четкие и уникальные биологические особенности. Такие показатели, как сила и качество иммунного ответа, аллергические заболевания, состав кишечной микробиоты, а в ряде случаев и продолжительность жизни человека имеют прямую взаимосвязь с характером питания на первом году жизни.

Естественно, что в такой ситуации особую значимость приобретают требования, предъявляемые к составу молочной смеси, заменяющей грудное молоко при его отсутствии, и параметры ее адаптации. Согласно современным требованиям высокоадаптированный заменитель грудного молока (ЗГМ) должен легко усваиваться, не вызывать аллергических реакций, иметь позитивное влияние на микроэкологический пул кишечника и иммунную систему ребенка, иметь оптимальный состав — по всем основным нутриентам соответствовать своему эталону, т.е. грудному молоку. Согласно резолюции ESPGHAN наиболее оптимальной смесью, используемой для искусственного вскармливания ребенка, является та, которая будет «обеспечивать детям такие же показатели развития, иммунных реакций и метаболического профиля, как и у детей на естественном вскармливании» [5].

Благодаря многочисленным научным исследованиям и значительным достижениям мировой индустрии детского питания, возможности и подходы к искусственному вскармливанию детей в настоящее время существенно отличаются от тех, которые имели место еще не¬сколько десятилетий назад. Это связано, в первую очередь, со значительным прогрессом в создании ЗГМ и их максимальном приближении (адаптации) к его составу и свойствам. Адаптация состава молочных смесей к составу женского молока проводится по всем компонентам — белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному.

При разработке рецептуры мо¬лочных смесей обычно учитываются рекомендации ВОЗ (WHO, Codex Alimentarius Commission), Европейского научного общества педиатров, гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN), FDA (Food and Drug Administration) и других [4,5].

Молочные смеси, представленные сегодня на украинском рынке, подразделяются по форме выпуска на инстантные и жидкие, по степени их адаптации на высоко адаптированные (базисные, или стартовые формулы), менее адаптированные (последующие формулы) и нестандартные формулы; по оказанию регулирующего или лечебного влияния на организм — на смеси, относящиеся к категории функционального питания и лечебные формулы (рис.). При этом так называемые нестандартные формулы предназначены для питания недоношенных детей и детей, родившихся с низкой массой тела; базисные формулы (которые, как правило, имеют в своем названии цифру «1») предназначены для вскармливания детей первого полугодия жизни; последующие (с цифрой «2» или «3») — для вскармливания детей второго полугодия и второго года жизни). Состав базисных формул наиболее приближен к «золотому стандарту» (грудному молоку) как по количеству и соотношению протеинов, так и по содержанию и структуре жирных эссенциальных кислот, углеводного компонента, витаминов, минеральных веществ и прочих нутриентов. Большое внимание уделяется адаптации белкового компонента, которая заключается, прежде всего, в снижении общего уровня белка (с 2,8 г/100 мл в коровьем молоке до 1,2–1,5 г/100 мл в готовой к употреблению молочной смеси), что в большей мере соответствует уровню белка в женском молоке (0,9–1,2 г/100 мл). Снижение содержания белка в заменителях женского молока позволяет устранить неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и мин е р а л ь ный обмен грудного р е б е н к а , ф у н к ц и ю его пищев а р и т е л ь ного тракта и почек; также уменьшается вероятность развития «метаболического стресса», снижается риск развития у ребенка развития таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистой патологии.

При оптимизации жирового компонента молочных смесей важно приближение состава жирных кислот к составу женского молока, поскольку коровье молоко по сравнению с грудным содержит существенно меньше незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) омега-6 и омега-3, оптимальное содержание и соотношение которых обеспечивает правильное физическое развитие ребенка, а также формирование структур головного мозга. Важным при этом является обеспечение достаточного уровня линолевой кислоты — не менее 10–15% от общего содержания жирных кислот; оптимального соотношения витамина Е и ПНЖК; оптимального соотношения между омега-6 и омега-3 ПНЖК. Поэтому в современных смесях молочный жир полностью или частично заменяют смесью натуральных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, рапсового, кокосового, пальмового и др.), которые подб и р а ю т так, чтобы о б е с п е чить макс и м а л ь ное приб л и ж е н и е ж и р н о к и с лотного состава молочных смесей к жирнокислотному составу женского молока. Эта замена необходима, поскольку жир коровьего молока, как уже отмечалось, содержит иную комбинацию жирных кислот, в отличие от жира женского молока, — в нем выше содержание насыщенных жирных кислот, но ниже уровень ПНЖК омега-6 (линолевая, арахидоновая) и омега-3 семейств (линоленовая, декозогексаеновая и эйкозопентаеновые кислоты). Важно также учитывать особенности жирнокислотного состава масел. Так, источником среднецепочечных жирных кислот является кокосовое масло, линоленовой кислоты — соевое, а линолевой кислоты — подсолнечное и кукурузное масло. Соотношение линолевой и альфа-линоленовой ПНЖК в высокоадаптированных смесях приближается к таковому в женском молоке (7:1–10:1).

С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы — мальтодекстрином, позволяющим снизить осмолярность молочных смесей.

Определенной адаптации требует и минеральный состав молока, использующегося для производства детских молочных смесей. При естественном вскармливании высокие потребности новорожденных и детей первых месяцев жизни в микронутриентах полностью обеспечиваются не только за счет грудного молока, но и эндогенных запасов, формирующихся еще в антенатальном периоде. Содержание зольных элементов в женском молоке не превышает 1,0 г/л, а в коровьем молоке их в 3,5 раза больше. Это указывает на более быстрый рост организма теленка при употреблении им коровьего молока, в том числе и скелета животного, но это не нужно для человеческого организма. Как по содержанию зольных элементов, так и по соотношению отдельных элементов, женское молоко существенно отличается от коровьего, поэтому требуется тщательнейшая балансировка состава основных компонентов при создании детских молочных смесей на основе коровьего молока.

В отличие от базисных, последующие формулы (согласно общепринятой в нашей стране классификации относящиеся к разновидности частично адаптированных смесей) соответствуют возрастающим п о т р е б н о стям детей второго полугодия жизни в энергии и пищевых веществах. Однако степень оптимизации их белкового, жирнокислотного, углеводного состава ниже, чем у стартовых смесей. Основным белковым компонентом этих формул является, как правило, казеин; наряду с лактозой в некоторых смесях присутствует сахароза, лишенная бифидогенных свойств и способности стимулировать всасывание кальция [4]; лишь часть микронутриентов, присутствующих в высокоадаптированных смесях. Однако состав смесей этой категории сбалансирован в соответствии с потребностями детей второго полугодия жизни и старше — выше содержание белка и энергетическая ценность, повышено содержание железа, цинка, меди и других микроэлементов, что связано как с истощением эндогенных запасов, полученных от матери в период беременности, так и с постоянно возрастающими потребностями подрастающего организма, что делает продукты этой категории незаменимыми для здоровых детей, перешагнувших 6-месячный рубеж при условии отсутствия грудного вскармливания.

Следует отметить, что простое соответствие состава ЗГМ составу грудного молока само по себе является недостаточным свидетельством безопасности и переносимости смеси. Адекватность ее состава должна быть доказана результатами изучения физиологических (физическое развитие), биохимических (состав плазмы крови) и функциональных (иммунный ответ) показателей ребенка в сравнении с такими же показателями здоровых детей, находящихся на е с т е с т в е н ном вскармл и в а н и и [3]. Состав ЗГМ должен соответствовать требованиям Codex A l i m e n t a r i u s : Стандарт 72 кодекса определяет требования к качественному и количественному содержанию нутриентов в начальных формулах; стандарт 156 — количественные, качественные характеристики и безопасность последующих формул (табл.). Поскольку состав пищевого рациона детей первых лет жизни существенно влияет на их здоровье и состояние физического и умственного развития не только в раннем возрасте, но и на протяжении всей жизни, любые отклонения от существующих стандартов должны быть обоснованными и подлежать независимой экспертизе, прежде чем новый продукт официально поступит на потребительский рынок.

К сожалению, педиатр, подбирающий ребенку смесь для проведения искусственного вскармливания, сталкивается не только со здоровыми детьми, по той или иной причине лишенными естественной возможности вскармливаться материнским молоком, но и с детьми, имеющими определенные проблемы — как функциональные, так и органические. Органическая патология, связанная с повреждениями структуры того или иного органа, может быть очень разнообразной и колебаться в достаточно широком диапазоне — от грубой аномалии до небольшой энзимопатии. Однако, независимо от степени выраженности, она требует к себе пристального внимания и определяет тактику и стратегию вскармливания, которые в случае наличия серьезных органических проблем предусматривают назначение ребенку так называемой лечебной формулы. К смесям, применяемым при организации лечебного питания, относят ряд гипоаллергенных формул — элементные (аминокислотные), полуэлементные, созданные на основе глубокого гидролизата молочного белка или казеина; антирефлюксные формулы; смеси с низким содержанием и отсутствием лактозы. Также существует лечебное питание, назначаемое при острых или хронических диареях, сложных формах заболевания кишечника, муковисцидозе, целиакии, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите. Выделяют питание, назначаемое при ряде катаболических состояний, сопровождающихся нарушением основного обмена и высокими потерями белкового азота с мочой (травмы, ожоги, сепсис, послеоперационный период) и питание на фоне проводимой противоопухолевой и лучевой терапии. Выбор лечебного питания широк, однако всегда следует помнить, что показания к его назначению достаточно строгие, и их использование у здоровых детей, имеющих небольшие физиологические или функциональные отклонения в состоянии здоровья, крайне нежелательно. иные принципы действуют в отношении ЗГМ, относящихся к категории функционального питания. Функциональная патология, которая, по определению D.A. Drossmana, представляет собой «комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений», требует особого подхода, общие принципы которого вылились в концепцию о функциональном питании, которая, по мнению многих специалистов, является одним из выдающихся достижений конца XX в. Эта концепция, впервые освещенная в научной литературе японскими исследователями в 1989 году, подразумевает регулярное использование таких продуктов естественного происхождения, которые способны нормализовать и регулировать конкретные функции и биохимические реакции макроорганизма, а именно продуктов, содержащих бифидо- и лактобактерии, олигосахариды, пищевые волокна, нуклеотиды, органические кислоты и антиоксиданты.

Колонизация бактериями начинается сразу после рождения и зависит от типа вскармливания. Кишечная микрофлора детей, находящихся на искусственном вскармливании, более разнообразна, и количество бифидобактерий в кишечной микрофлоре снижено, тогда как у новорожденных, которые вскармливаются естественным образом, в толстом кишечнике доминируют бифидумбактерии (до 80–90% всей микрофлоры), а выраженные изменения в составе кишечного пула у младенцев (резкий крен в сторону кишечной палочки, бактероидов, клостридий, других условнопатогенных и патогенных бактерий) может обусловить формирование предрасположенности к некоторым болезням, включая аллергическую патологию, воспалительные заболевания кишечника и некротический э н т е р о к о л и т . Предполагается, что кишечная микрофлора, в силу ее способности влиять не только на местный, но и на общий иммунол о г и ч е с к и й и воспалительный ответ, имеет определенное значение для нормального функционирования кишечника и для здоровья человека в целом [6]. Микробная экосистема организма уникальна у каждого индивида, и на протяжении жизни она может изменяться в ответ на изменения окружающей среды, состояния здоровья и рациона питания. Возможность избирательного использования бактерий для формирования оптимального взаимодействия макроорганизма с микробной средой всегда была привлекательна для микробиологов и гастроэнтерологов, и она легла в основу концепции пробиотиков [7].

В отчете о пользе для здоровья и питательных свойствах содержащихся в пищевых продуктах пробиотиков, составленном Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (FAO) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), пробиотики определяются как «живые микроорганизмы, которые при употреблении в пищу в адекватных количествах приносят пользу для здоровья макроорганизма». У младенцев и детей раннего возраста наиболее широко используют пробиотики на основе бифидо- или лактобактерий, а расширение объема знаний об индигенной микрофлоре обусловило появление ЗГМ и других продуктов детского питания, обогащенных пробиотиками (в частности, бифидобактериями B.animalis, B.bifidum, B.lactis). Среди различных штаммов бифидобактерий именно в отношении B.lactis были проведены наиболее масштабные и детальные исследова¬ния у детей. На сегодняшний день B.lactis является единственным ми¬кроорганизмом, который разрешен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDА) США для включения в состав смесей, применяемых с первых дней жизни ребенка. Первая молоч¬ная смесь, содержащая B.lactis поступила на рынок в 1991 году. С этого времени молочные смеси с B.lactis реализуются на рынках более 30 стран мира. При этом постоянно увеличивается количество клинических исследований, демонстрирующих положительные эффекты пробиотиков на основе бифидобактерий, особенно в таких сферах их клинического применения, как поддержание нормального функционирования иммунной системы, лечение аллергической патоло¬гии и заболеваний, сопровождающихся диареей.

Но, конечно, обогащение ЗГМ пробиотической флорой является далеко не единственным и, возможно, не самым эффективным способом воздействия на организм и кишечник ребенка. Преобладание бифидофлоры у младенцев обеспечивается благодаря наличию в грудном молоке ряда бифидогенных факторов (в частности, лактозы и галакто-олигосахаридов), которые способствуют преимущественному размножению именно этих видов микроорганизмов. Более низкая буферная емкость грудного молока (по сравнению с детской смесью) и более низкое содержание в нем фосфатов также могут способствовать реализации его бифидогенного потенциала.

В течение последних лет сформировалось новое изучением влияния пищевых веществ на развитие, становление и функционирование иммунной системы. По мнению профессора Томаса Петро, наиболее важным фактором поддержки нормальной деятельности системы иммунной защиты является сбалансированная диета, подобранная в соответствии с возрастом ребенка.

Олигосахариды являются одним из главных углеводных компонентов грудного молока (в женском молоке концентрация олигосахаридов достигает 1 г/100 мл, таким образом, после лактозы (7 г/100 мл) олигосахариды – это вторая по значимости группа углеводов материнского молока), которая считается естественным бифидогенным фактором, подтвержденным in vitro и in vivo. Кроме того, олигосахариды обладают способностью влиять на характер кишечной микрофлоры новорожденных и детей грудного возраста, а также позитивно влиять на формирование иммунных реакций детей первых двух лет жизни [3].

Таким образом, применение молочных смесей, обогащенных олигосахаридами, решает одну из самых распространенных проблем, возникающих у детей при искусственном вскармливании.

Сегодня в связи с недостаточной распространенностью естественного вскармливания перед практическими врачами-педиатрами и перед специалистами, работающими в области индустрии детского питания, стоят две задачи: 1) уделять максимальное внимание поддержке грудного вскармливания и обеспечению полноценной лактации у матерей; 2) добиваться максимальной эффективности искусственного вскармливания, обеспечивающей адекватный рост и развитие и устойчивость детей к действию неблагоприятных внешних факторов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. — Х.: Консум, 2000. — 528 с.

2. Про затвердження клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років: Наказ МОЗ України № 149 . — Київ, 2008. —124 с.

3. Харчування дітей раннього віку: теорія та практика / С. Няньковский, Ю. Добрянський, Ю. Марушко, О. Івахненко, О. Шадрин: Навчальний посібник. — Львів: Ліга-Прес, 2009. — 288 с.

4. Юлиш Е.И., Абатуров А.Е., Кривопустов С.П., Степанова А.Г. Мать и ребенок. Рациональное питание. — Донецк: Регина, 2006. — 148 с.

5. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition / C. Agostoni, T. Decsi, M. Fewtrell et al., ESPGHAN Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008. — V. 46. — P. 99–110.

6. Guarner F., Malagelada JR. Gut flora in health and disease // Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P. 51 – 59.

7. Jose M. Saavedra, MD., AbiHamma A., Moore N., Yolken R.H. Long-term consumption of infant formulars containing live probiotic bacteria: tolerance and safety. // Am J Clin Nutr. – 2004. – Vol. 79. – P. 333 – 337.

http://www.provisor.com.ua/