Остеопороз — информация для фармацевта

Mandi Schultz, BSc (Micro), BPharm

Каждая вторая женщина и каждый пятый мужчина старше 50 лет получают переломы, причиной которых является остеопороз. За последние годы были достигнуты значительные успехи как в выявлении людей с высоким риском переломов, так и терапевтических возможностей лечения остеопороза. В настоящее время существуют эффективные способы лечения вертебральных и невертебральных переломов, хотя при выборе препаратов очень важно учитывать безопасность, переносимость и стоимость лечения

История заболевания

Остеопороз характеризуется потерей костной массы, что приводит к переломам вследствие хрупкости костей, в частности, позвоночника, бедра, запястья, плечевой кости и таза. Вероятно, остеопороз существовал в течение всей истории человечества, но стал заметным патологическим состоянием с увеличением срока человеческой жизни, поскольку риск переломов с возрастом резко повышается, а наиболее подверженными являются люди старшее 75 лет. Помимо сопутствующего увеличения распространенности заболевания и смертности, эти переломы, особенно бедра, способствуют инвалидизации как минимум трети пациентов с остеопорозом. Вертебральные переломы приводят к потере роста, хронической боли и трудности осуществления обычной повседневной деятельности.

Как правило, связанная с возрастом потеря костной массы начинается в 40–50 лет и обычно выражается в усилении разрушения костей остеокластами и в ухудшении костеобразования остеобластами. Исходя из изложенного выше, можно сделать вывод, что хрупкость скелета объясняется следующим:

• неспособностью формировать скелет оптимальной массы и силы в ходе роста в подростковом периоде;
• излишней резорбцией кости, ведущей к уменьшению костной массы и микроархитектурному повреждению скелета;
• недостаточным костеобразованием в ответ на увеличение резорбции при коррекции кости.

Хорошо известна роль нехватки эстрогенов в потере костной массы у женщин в постклимактерический период. Кроме того, обычное у пожилых людей недостаточное количество витамина D и вторичный гиперпаратиреоз также могут способствовать потере костной массы. Другие возможные факторы, способствующие потере костной массы, включают в себя понижающуюся с возрастом физическую активность и уменьшенную выработку инсулиноподобного фактора роста.

Генетические факторы оказывают серьезное влияние на пик костной массы, наблюдающийся в 20– 30 лет жизни и является важным определяющим фактором костной массы в последующем периоде жизни. Питание, особенно получение кальция и витамина D, гормональное состояние и физическая активность также влияют на пик костной массы.

Кто наиболее подвержен остеопорозу?

Более низкий пик костной массы, увеличение ее потери при менопаузе и большая продолжительность жизни — все это приводит к тому, что от остеопороза больше страдают женщины, чем мужчины, и, как правило, это заболевание наблюдается у женщин в постклимактерический период. Некоторые факторы риска остеопороза как минимум частично не зависят от минеральной плотности кости, в то время как влияние других опосредовано исключительно через уменьшенную минеральную плотность кости (таблица). Принимаемые перорально глюкокортикоиды, которые назначаются пожилым пациентам, являются еще одной причиной остеопороза, и, следовательно, нужно принимать меры по недопущению и контролю остеопороза, вызываемого глюкокортикоидами.

В чем выражается остеопороз?

Часто остеопороз впервые проявляется как перелом с клиническими симптомами. Любой перелом низкой травматичности в результате падения человека в возрасте старше 45 лет с высоты человеческого роста или ниже, дает основание заподозрить остеопороз. В других случаях остеопороз может проявляться болью в спине, потерей роста, деформацией позвоночника или рентгенологической остеопенией (низкой костной массой). Хотя большая часть переломов, возникших по причине остеопороза, проявляется клиническими симптомами, вертебральные переломы могут быть бессимптомными у двух третей пациентов. Важно обнаружить эти переломы, поскольку они представляют собой высокий риск дальнейших переломов в позвоночнике и других местах.

Диагностика остеопороза ВОЗ основывается на определении минеральной плотности кости в позвоночнике и в срединной линии бедра, измеряемой с помощью двухэнергетической абсорбциометрии рентгеновскими лучами. Остеопороз определяется когда минеральная плотность кости на 2,5 и больше стандартных отклонений ниже нормального пика костной массы, т. е. Т-показатель ≤ 2,5. Хотя остеопороз и указывает на высокую вероятность переломов, многие переломы, возникшие вследствие хрупкости костей, случаются у людей со значениями плотности кости выше определенного уровня. Переломы лучше предотвращать путем добавления клинических факторов риска, которые влияют на риск переломов независимо от минеральной плотности кости. Этот подход существует в форме алгоритма, который дает возможность рассчитать вероятность переломов, принимая во внимание клинические факторы риска со значениями минеральной плотности кости или без них. Для людей, уже перенесших перелом вследствие хрупкости костей, риск дальнейших переломов значительно выше, и в таких случаях необходимо незамедлительно начать фармакологическое вмешательство.

Лечение остеопороза

За последние годы терапевтические возможности лечения остеопороза существенно расширились. В настоящее время лечение включает в себя бисфосфонаты, стронция ранелат, ралоксифен, гормонозамещающую терапию и пептиды паратиреоидного гормона. Эффективность этих лекарственных препаратов невозможно сравнить напрямую без конкретного сопоставления конечных точек перелома. Доказана эффективность некоторых из них, но не всех, при вертебральных и невертебральных переломах, включая переломы костей тазобедренного сустава, и это явилось важным фактором, влияющим на выбор препаратов. Также важными факторами являются безопасность, переносимость и стоимость.

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты замедляют интенсивность разрушения кости. Крупные исследования методом случайной выборки показали, что бисфосфонаты снижают риск вертебральных переломов и переломов костей тазобедренного сустава.

Принимаемые перорально бисфосфонаты (алендронат и ризедронат) предназначены для лечения остеопороза в постклимактерический период, остеопороза у мужчин и остеопороза, вызванного глюкокортикоидами. Золедроновая кислота является относительно новым способом лечения остеопороза в постклимактерический период и требует внутривенного введения один раз в год.

Бисфосфонаты обычно хорошо переносятся, но большая часть побочных эффектов, ассоциирующихся с этими препаратами, дигестивные по своему характеру, это расстройство пищеварения, диарея, запор и боли в животе. Бисфосфонаты перорального введения нужно принимать натощак, запивая полным стаканом воды, и пациент должен находиться в вертикальном положении и продолжать сидеть или стоять, не принимая пищу и воду в течение следующих 30–60 минут. Пациенты должны принимать дополнительно витамин D и кальций, если их потребления с пищей недостаточно.

Стронция ранелат

Стронция ранелат (Протос®) представляет собой порошок, который растворяют в воде и принимают ежедневно. Он обладает двойным действием, т. е. улучшает костеобразование и замедляет остеолизис. Доказано, что он снижает риск спинальных и вертебральных переломов и переломов костей тазобедренного сустава. Его назначают для лечения остеопороза в постклимактерический период и для снижения риска вертебральных и периферийных переломов, включая переломы костей тазобедренного сустава.

Побочные эффекты обычно мягко выражены и включают в себя диарею и головную боль. Спектр эффективности стронция ранелата, проявляющийся при лечении переломов, делает его лекарственным средством первого уровня. Пациенты должны принимать дополнительно витамин D и кальций, если их потребления с пищей недостаточно.

Ралоксифен

Ралоксифен (Эвиста®) — избирательный модулятор рецептора эстрогена, применяющийся как для профилактики, так и для лечения остеопороза у женщин в постклимактерический период. Он стимулирует рост кости так же, как и эстроген, но оказывает антиэстрогенное воздействие на матку и на ткань молочных желез, снижая риск развития рака молочных желез. Ралоксифен снижает риск вертебральных переломов, но не доказано, что он предотвращает переломы в других местах. Он не облегчает связанные с менопаузой вазомоторные симптомы. Побочные эффекты включают в себя приливы и судороги в ногах. Кроме того, в три раза повышается относительный риск венозной тромбоэмболии, и это означает, что он противопоказан всем, у кого в истории болезни есть тромбоз глубоких вен.

Гормонозамещающая терапия

Существует много за и против применения гормонозамещающей терапии, она является предметом многочисленных обсуждений. Гормонозамещающую терапию считают оптимальным средством профилактики остеопороза, если ее начать на ранней стадии менопаузы и продолжать в течение как минимум пяти лет. Однако ее длительное применение повышает риск побочных эффектов. Гормонозамещающая терапия ассоциируется с повышенным риском рака молочных желез, раком эндометрия, тромбозом, инсультом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако, помимо профилактики остеопороза, гормонозамещающая терапия ослабляет симптомы менопаузы, которые для некоторых женщин могут быть очень значимыми, а также ассоциируется со снижением риска рака внутренних органов.

Обычно гормонозамещающую терапию не всегда рекомендуют в качестве первоочередной терапии для длительной профилактики остеопороза у женщин, возраст которых превышает 50 лет, поскольку в наличии имеются и другие препараты, не обладающие теми рисками, которые ассоциируются с гормонозамещающей терапией. Несмотря на это, гормонозамещающая терапия остается одним из вариантов лечения для женщин старше 50 лет с риском переломов, в случае если не подходят другие лекарства. Гормонозамещающая терапия показана женщинам с ранней менопаузой. Однако в этом случае гормонозамещающую терапию следует применять только для устранения симптомов менопаузы и профилактики остеопороза до 50летнего возраста, после этого рубежа более подходящими могут оказаться другие лекарства.

Есть также несколько специализированных и не часто используемых препаратов для лечния остеопороза, а именно кальцитонин, кальцитриол и терипаратид.

Кальцитонин (Миакальцик®) — гормон, вовлеченный в регуляцию обновления кости. Он вводится путем инъекции или как назальный спрей и используется для лечения постклимактерического остеопороза, когда не подходит лечение бисфосфонатами, стронцием или ралоксифеном. Он может ослабить боль, но обладает большим количеством потенциальных побочных эффектов, включая аллергические реакции.

Кальцитриол (Рокалтрол®) — витамин D-подобного соединения, который можно использовать при остеопорозе, следующем за менопаузой, или в ситуациях, когда остеопороз вызван стероидными препаратами. Изучение влияния кальцитриола на потерю костной массы и на переломы показало противоречивые результаты, однако было доказано, что он снижает риск спинальных переломов, но не переломов костей тазобедренного сустава.

Терипаратид (Фортео®) используется для лечения остеопороза у женщин в постклимактерический период и у мужчин с повышенным риском переломов. Его действие выражается в улучшении костеобразования, а вводят его ежедневно в виде подкожных инъекций, применяя ручку для инъекций. Доказано, что он снижает риск возникновения спинальных переломов, но не переломов костей тазобедренного сустава.

Кальций и витамин D в качестве вспомогательных средств нужно назначать при большинстве способов лечения остеопороза, так как они обеспечивают профилактику переломов.

Вывод

Необходимо совершенствовать способы лечения остеопороза. Возможные подходы включают в себя лучшую осведомленность пациента и применение перемежающихся режимов дозирования, таких как пероральная терапия бисфосфонатами один раз в неделю или внутривенная терапия золедроновой кислотой один раз в год.

Многие гормоны (паратиреоидный гормон, витамин D, эстроген) и факторы роста (инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), фактор некроза опухолей (TNF), возбудитель рецепторов для ядерного фактора к В Лиганд (RANKL) регулируют деятельность остеобластов и остеокластов. Деносумаб, моноклональное антитело человека против RANKL, улучшает обновление кости и увеличивает костную массу как в поясничном отделе позвоночника, так и в тазобедренном суставе при приеме дозы 60 мг каждые 6 месяцев. Признаки улучшения обновления кости подобны улучшениям, производимым самыми сильнодействующими бисфосфонатами, и даже превосходят их. Увеличение минеральной плотности кости как минимум такое же значительное, как и увеличение, вызванное бисфосфонатами. Исследования, оценивающие воздействие деносумаба на риск переломов, продолжаются, и в настоящее время этот лекарственный препарат проверяется FDA США. 

Исследование новых возможностей лечения остеопороза включает в себя пероральное использование кальций-миметических препаратов, которые стимулируют периодическую выработку паратиреоидного гормона, избирательных модуляторов рецепторов эстрогена со смешанным эстрогенным и антиэстрогенным воздействием и ингибиторов склеростина (протеина, вырабатываемого костью), который является негативным регулятором костеобразования и его сигнального пути.

http://www.sapj.co.za

Перевод Светланы Бондаревой

http://www.provisor.com.ua