|
Ненаркотические анальгетики. (Часть 2)А. П. Викторов, ННЦ«Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» АМНУкраины Международная ассоциация по изучению боли дала определение понятия боли как неприятного сенсорного и эмоционального переживания, связанного с истинным или потенциальным повреждением ткани. К классическим представителям этой группы относят салицилаты (кислота ацетилсалициловая), производные пиразолона (метамизол натрия) и парааминофенола (парацетамол). Неопиоидные анальгетики оказывают болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Используют неопиоидные анальгетики обычно при лечении болевых синдромов незлокачественного происхождения. Все препараты обладают рядом общих характеристик:
Механизм анальгетического действия НПВЛСС середины ХІХ в. проблема устранения боли заняла важное место в медицинской практике. Первыми лекарственными средствами, которые начали применяться с этой целью, стали НПВЛС. Исторически сложилось так, что НПВЛС относятся к слабым анальгетикам. Однако эффективность анальгезирующего действия зависит от природы боли и ее интенсивности. Например, при постоперационном болевом синдроме НПВЛС нередко оказываются более эффективными, чем наркотические анальгетики. Наиболее рациональное их назначение, в тех случаях, когда на фоне воспаления повышается чувствительность болевых рецепторов и они реагируют на минимальное механическое и химическое раздражение. Боль при воспалении и повреждении тканей обусловлена стимуляцией болевых рецепторов на фоне гиперплазии, во многом связана с повышенной возбудимостью нейронов в спинном мозге — так называемая центральная сенсибилизация (А. Гилман и др., 2006). Боль при воспалении связана, прежде всего, с выбросом брадикинина (образуется из кининогена плазмы) и цитокининов — ФНОα, ИЛ-1 и ИЛ-8. Все они вызывают выделение простагландинов и, вероятно, других медиаторов боли. В возникновении последней участвуют также нейропептиды: вещество Р и кальцитониноподобный пептид. Высокие дозы простагландинов Е2 и Е2α, которые раньше вводили внутримышечно или подкожно для прерывания беременности, вызывали сильную боль в месте инъекции. Введение простагландинов внутривенно сопровождается болью по ходу сосуда и головной болью. Повышение чувствительности к механическим и химическим раздражителям связывают со снижением порога возбудимости болевых рецепторов (окончаний нервных волокон группы С). НПВЛС не устраняют боль и гиперангезию, вызванные введением простагландинов, то есть обезболивающий эффект связан именно с блокадой синтеза этих веществ. Однако есть данные, что уменьшение боли под действием НПВЛС может быть обусловлено и другими механизмами (например, снижением болевой чувствительности нейронов (А. Гилман и др., 2006). Некоторые экспериментальные данные свидетельствуют о непосредственном влиянии определенных НПВЛС или близких к ним препаратов (например, парацетамола) на центральные структуры ноцицептивной системы (кора головного мозга, медиальные и латеральные ядра таламуса и др.). Следует отметить, что в основном боль носит не хронический, а переходящий приступообразный характер. Препараты для купирования боли должны обладать предельными свойствами:
Хотя все НПВЛС в той или иной мере отвечают этим требованиям, однако наиболее эффективными анальгетиками для купирования острого болевого приступа сегодня считаются: диклофенак, ибупрофен, кеторолак, нимесулид, толметин, фенпрофен, флурбипрофен, кетопрофен. По выраженности обезболивающего действия анальгетики можно расположить в следующем порядке: кетопрофен, лорноксикам, пироксикам, мелоксикам, нимесулид > кеторолак > диклофенак, ацеклофенак > кислота тиапрофеновая > напроксен, целекоксиб > индометацин > бутадион > анальгин > ибупрофен > парацетамол > кислота ацетилсалициловая. Для парацетамола характерен только центральный механизм обезболивания. Активность ненаркотических анальгетиков в 15–100 раз ниже, чем наркотических анальгетиков. Центральный компонент обезболивающего действия имеет особое значение при лечении фибромиалгии и миофасциального болевого синдрома. В 2000–2010 гг. под эгидой Организации Объединенных Наций, Всемирной организации здравоохранения, при поддержке правительств 120 стран мира и более чем 750 международных организаций, проводится Международная декада, посвященная костно-мышечным заболевания (The Bone and Joint Dekade 2000-2010). По своей распространенности и клинико-социальным последствиям эти заболевания конкурируют с сердечно-сосудистыми. Поражение сосудов и позвоночника при ревматических заболеваниях сопровождается умеренно выраженными, но стойкими болевыми ощущениями, интенсивностью которых определенным образом меняется в течении суток. Именно боль является тем фактором, который наиболее серьезно снижает качество жизни пациентов, а также заставляет их обращаться к врачу. Традиционно в ревматологии выделяют два основных вида артралгии — воспалительную и механическую. Боль в суставах ночью и утром, часто сопровождается утренней скованностью. После разминки выраженность боли и скованность уменьшаются. Симптоматика такого рода характерна для воспалительного процесса, возникающего в результате реакции иммунной системы на чужеродные антигены, когда иммунный ответ не обеспечивает элиминацию повреждающего фактора, и он персистирует в организме, поддерживая хроническое течение патологического процесса. В пораженном суставе накапливаются нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты, макрофаги, которые вырабатывают противовоспалительные цитокины, простагландины, лейкотриены, свободные кислородные радикалы и другие соединения, являющиеся медиаторами воспаления. В соответствии с рекомендациями ВОЗ при лечении хронического болевого синдрома придерживаются следующих правил:
В настоящее время показанием к применению НПВЛС с анальгетиками является:
Принципы применения ненаркотических анальгетиков, а также препаратов из группы НПВЛС:1. При выборе анальгетика необходимо учитывать соответствие выраженности боевого синдрома и силы обезболивающего действия препарата. При отсутствии эффекта в течении 3–4 дней необходимо произвести замену ЛС на более эффективное. 2. Для лечения острой и хронической боли обязательно следует учитывать фармакокинетические свойства анальгетиков.
3. Следует тщательно определять нужную для клинического эффекта дозу:
4. Необходимо правильно выбирать пути введения препарата:
5. При болевых синдромах рекомендуется синхронизировать прием препаратов с максимальной выраженностью боли в течение суток, а при необходимости использовать превентивное назначение анальгетиков. 6. Следует избегать назначение потенциально токсических препаратов или их комбинации:
7. Длительность фармакотерапии следует определять с учетом характера болевого синдрома, общего состояния организма, индивидуальной переносимости препаратов:
8. Использовать при необходимости комбинации с другими препаратами, усиливающими обезболивающий эффект. Комбинировать два препарата из группы неопиоидных анальгетиков не рекомендуют в связи с возрастанием побочных действий. Иногда целесообразны следующие комбинации: «аспирин + + парацетамол» или «ибупрофен + + парацетамол», «диклофенак + парацетамол», «нимесулид + парацетамол». 9. Максимально следует ограничивать применение ЛС при беременности и лактации. Ацетаминофен — анальгетик для лечения слабой и умеренной ноцицептивной боли. Рандомизированные исследования показали, что ацетаминофен в дозе 4 г / сут уменьшал боль приблизительно 30 % пациентов с остеоартрозом коленных суставов, и был также эффективен как НПВЛС. Американские Колледж Ревматологии, Общество боли и Гериатрическое Общество определили ацетаминофен первой линией лечения остеоартроза из-за низкой частоты развития побочных реакций (ПР), высокой эффективности и сравнительно низкой стоимости. Механизм устранения боли ацетаминофеном невыяснен, но считается, что он блокирует высвобождение простагландина Е2 в спинном мозге и синтез оксида азота, вызванный раздражением N-метил-D-аспартатных рецепторов или субстанцией Р. Он не имеет противовоспалительной активности и должен употребляться с осторожностью у пациентов со скомпрометированной печенью. Обычно максимальная рекомендуемая суточная доза — 4 г в несколько приемов.
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
|||
|