Стандарты в онкологии

С каждым годом в Украине увеличивается количество онкологических больных. На сегодняшний день эта цифра составляет 910 тыс. человек. Понимая всю важность ситуации, в сентябре прошлого года Министерство здравоохранения Украины издало приказ «Об утверждении протоколов оказания медицинской помощи по специальности «онкология» от 17.09.03 г. № 554, согласно которому были приняты «Стандарты диагностики и лечения онкологических больных». Вопросам соблюдения выполнения и совершенствования данных правил была посвящена научно-практическая конференция «Стандарты диагностики, лечения и реабилитации в онкологии», прошедшая 25–26 июня в г. Полтаве.

Проведение конференции совпало с 60-летним юбилеем Полтавского областного клинического онкологического диспансера. Поэтому торжественная часть мероприятия началась с поздравлений в адрес диспансера и его руководства от представителей МЗ Украины, ГУ «Научный институт рака», Управления здравоохранения Полтавской облгосадминистрации.

Пленарное заседание открыл Андрей Владимирович Гайсенко (ГУ «Национальный институт рака», г. Киев). В своем выступлении он рассказал о значении стандартов в управлении качеством медицинской помощи онкологическим больным. Стандарты диагностики и лечения позволяют представить методы, основанные на принципах доказательной медицины, обеспечивают более рациональный базис для принятия клинических решений, служат основой для контроля качества медицинской помощи, включая медицинский аудит, снижают количество врачебных ошибок и т. д.

Принятые стандарты лечения больных основаны на следующих принципах: стадии заболевания, виды оперативных вмешательств, особенности дозирования и функционирования лучевой терапии, схемы гипертозного лечения. Кроме этого существует основной и дополнительный перечни схем медикаментозного лечения. Но проблемой внедрения данных стандартов, по словам Андрея Владимировича, является недостаточное материально-техническое обеспечение для реализации протоколов лечения. Очевидным является и то, что действующие индикаторы качества сфокусированы в основном на госпитальном этапе и в меньшей мере отражают этапы диспансеризации.

Докладчик подробно остановился и на задачах, выполнение которых необходимо для дальнейшего продвижения стандартизации в области онкологии. В частности, необходимо определить перечень медицинских услуг, которые по стандартам обеспечены государственным финансированием и должны оказываться онкологическим больным; утвердить нормативную регламентацию оказания платных услуг при проведении лечения дорогостоящими препаратами, которые не могут быть оплачены за счет государственных учреждений; разработать необходимый перечень диагностического оборудования. Кроме этого нужно утвердить дополнительные стандарты: стандарты по реабилитации больных с осложненным онкологическим процессом, стандарты симптоматического лечения терминальных больных.

Главный врач Полтавского ОКОД — В. П. Лукашенко

Продолжил конференцию Григорий Васильевич Бондар (Областной противоопухолевый центр, г. Донецк). Говоря о стандартах в онкологии, он подчеркнул, что данные стандарты являются итогом проделанной работы. Но, к сожалению, их необходимо совершенствовать. По словам Григория Васильевича, все врачи говорят о том, что это должны быть, прежде всего, рекомендации по диагностике и лечению больных. На рас-смотрение аудитории докладчик вынес свои предложения относительно усовершенствования стандартов (серия учета индивидуальных особенностей пациента, обеспечение легитимности научно-исследовательской работы в области клинической онкологии и др.). Докладчик отметил, что отступление от настоящих стандартов возможно в рамках выполнения определенных условий: обоснование избранной тактики исследований / лечения, медицинской документации, а также информированного согласия пациента, включающего объяснения, причины и целесообразность данного отступления от правил.

Кроме того, можно включить в стандарты сопутствующего лечения метод экстемпоральной гемокоррекции.

Григорий Васильевич подчеркнул, что нововведения в действующие стандарты необходимы, потому как выполнение существующих стандартов в полной мере невозможно.

На проблемах и недостатках стандартов диагностики и лечения онкологических больных остановил свое внимание и Валентин Леонидович Ганул (ГУ «Национальный институт рака», г. Киев). Хотя стандарты уже больше полугода назад вступили в силу, большинство врачей, особенно общей лечебной практики, о них не знают. Поэтому онкологам часто приходится сталкиваться с тем, что больных лечат так, как хотят. Но кроме этого и в самих стандартах есть нарушения: нет оглавления, нет требований о том, что запрещается применять физиотерапию или лучевую терапию без верификации. Явным фактом является то, что стандарты необходимо совершенствовать. В схемах лечения должна указываться комбинированная и комплексная терапия, должен быть радикализм удаления опухоли, необходимо возобновить приказ МЗ Украины о запрещении применения химиолучевой терапии без верификации.

ГУ "Национальный институт рака, г. Киев — С. И. Коровин

В конце выступления Валентин Леонидович призвал участников конференции все-таки использовать стандарты в своей практике. Если врачи будут работать по стандартам, то результаты лечения онкологических заболеваний станут еще лучше.

Людмила Ивановна Воробьева (ГУ «Национальный институт рака», г. Киев) представила вниманию участников конференции доклад «Стандарты диагностики и лечения больных в онкогинекологии». По статистическим данным рост заболеваемости раком шейки матки остановился, но, тем не менее, количество больных не уменьшилось, а продолжает расти. Докладчик отметила, что на сегодняшний день главной задачей является соблюдение стандартов не только врачами, но и пациентами. Людмила Ивановна подчеркнула, что позволить себе не посещать своевременно гинеколога могут только в нашей стране. Отсюда и происходит выявление запущенных стадий патологий. Чтобы этого избежать, необходима своевременная профилактика и диагностика заболеваний на ранних стадиях.

Как пример эффективной работы по профилактике заболеваемости раком шейки матки Людмила Ивановна привела профилактическую работу онкологов Львовской области, где было создано отделение в диспансере по патологии шейки матки.

В дальнейшей работе конференции были представлены доклады по соблюдению стандартизации в отдельных областях онкологии. В частности, в докладе Эдуарда Александровича Стаховского (ГУ «Национальный институт рака», г. Киев) были проанализированы онкологические стандарты на примере рака предстательной железы. По структуре онкологических заболеваний данная патология занимает четвертое место, а по смертности среди мужского населения — второе. К сожалению, диагностика рака предстательной железы (ПЖ) находится на низком уровне. Среди его видов выделяют: асемптиматический, гормонозависимый, гормононезависимый и усложненный рак. Как правило, больные поступают с усложненной формой, поэтому диагностирование происходит с помощью PSA и биопсии. Компьютерная томография, магнитный резонанс, радионуклидные методы и т. д. вынесены в дополнительные обследования. Поэтому больные не обследуются в полной мере.

По словам Эдуарда Александровича, в стандарты правильно было бы внести детальные заключения и методики использования компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, классификацию рака ПЖ, а также морфологическую классификацию по Глюсону.

Докладчик подчеркнул, что на сегодняшний день стандарты, которые относятся к онкоурологическим заболеваниям, должны быть пересмотрены и максимально приближены к европейским стандартам. В них должны быть внесены как вопросы эпидемиологии, так и классификации схем лечения в той или иной стадии.

Особое внимание Ирина Анатольевна Крячок (ГУ «Национальный институт рака», г. Киев) уделила стандартам диагностики и лечения больных лимфомами. Хотя данное заболевание и составляет около 1 % случаев, тем не менее, оно не утрачивает своей актуальности. Это, пожалуй, единственная нозология,__ которую можно вылечить в 80 % случаев. По классификации ВОЗ насчитывается около 30 видов лимфом. Диагноз должен быть установлен согласно результатам биопсии лимфатического узла. Но, к сожалению, в Украине диагноз определяется по старой классификации (рекомендация ВОЗ 1978 г.), и часто ставится по результатам пункционной, а не гистологической биопсии. Следовательно, назначается неправильное лечение, что впоследствии приводит к плачевным результатам.

На сегодняшний день основным принципом в лечении лимфом является индивидуализированная терапия с определением стадии, факторов риска. Но нужно не забывать о том, что с каждым годом появляются новые данные исследований, которые крайне необходимо включать в стандарты лечения.

Продолжила тему лимфом Елена Владимировна Пономарева (Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р. Е. Кавецкого НАН Украины, г. Киев). Она акцентировала внимание участников конференции на проблемах, которые требуют срочного решения. В Украине не практикуется проведение экстезионной или интезионной биопсии. Как правило, проводится пункционная биопсия, что не всегда позволяет установить полный диагноз и назначить правильное лечение. А в большинстве онкологических диспансеров вообще не проводится эта процедура. Кроме того, в Украине насчитывается мало лицензированных лабораторий (всего 7), которые могут проводить гистохимическую диагностику. Обычно же не менее 15 % случаев требует моногистохимической и дальнейшей высокотехнологической доработки для постановки морфологического диагноза и назначения лечения.

Среди приоритетных направлений дальнейшей деятельности Елена Владимировна выделила следующие: увеличение финансирования службы морфологической диагностики, гистологической, иммуногистохимической, иммуноцитохимической и молекулярно-биологической диагностики как за счет привлечения государственных, так и спонсорских средств; лицензирование деятельности лабораторий, которые производят иммуногистохимическую верификацию; создание референтной лаборатории и др.

В ходе конференции была рассмотрена и такая тема как современные подходы к лечению меланомы кожи, сарком костей и мягких тканей. На особенностях данных патологий в своем докладе остановился Сергей Иванович Коровин (ГУ «Национальный институт рака, г. Киев). Злокачественная меланома кожи занимает 16 место среди всех злокачественных опухолей, но по приросту заболеваемости она уже стоит на первом месте. Лечение локализованных форм меланомы подразумевает под собой, прежде всего, хирургическое лечение.

Областной противоопухолевый центр, г. Донецк — Г. В. Бондар

Для больных с саркомой мягких тканей ведущим методом лечения также является хирургическое удаление. Целесообразно и применение химиотерапии в адъювантном режиме. А вот при костной саркоме ни о какой химиолучевой терапии и других аналогичных методах не может идти речь, поскольку она лечится исключительно хирургическим путем.

Первое место среди злокачественных новообразований у женщин занимает рак молочной железы. Согласно данным ВОЗ, прогнозируемый рост этого заболевания к 2010 г. составит 1,5 млн новых случаев в год. Об особенностях заболевания и стандартах его лечения участникам конференции рассказала Светлана Юрьевна Скляр (ГУ «Национальный институт рака», г. Киев). Результаты лечения рака молочной железы в полной мере зависят от ранней диагностики. Но, к сожалению, в Украине рак молочной железы в 50 % случаев диагностируется в запущенных стадиях, что в свою очередь приводит к двадцатикратному увеличению затрат на лечение. Среди стандартов диагностики этого заболевания применяются комплексные методы: клиническое обследование, маммография, УЗИ. 

Все два дня конференции были насыщены. Участники не только бурно обсуждали доклады, но и предлагали свои варианты совершенствования стандартов. В зале разгорались бурные дискуссии. И хотя все пришли к выводу, что совершенствование стандартов крайне необходимо, неоспоримым остается тот факт, что данный документ стал первой ступенькой на пути развития украинской онкологии.

Следующим шагом, по словам Игоря Борисовича Щепотина, директора ГУ «Национальный институт рака», главного онколога МЗ Украины, является, прежде всего, внедрение стандартов диагностики и лечения онкологических больных во всех лечебных учреждениях. В настоящее время в ЛПУ часто можно наблюдать за грубым нарушением правил лечения пациентов. А это ни в коей мере недопустимо. Теперь остается надеяться на сознательность руководителей онкологических учреждений, и на то, что в ближайшее время все они начнут работать по принятым стандартам.

Марина Колесник

http://www.provisor.com.ua