|
Нефропатия беременных, гестоз, преэклампсия, эклампсия: только ли смена названий? Часть IIМ. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального союза журналистов Украины «Nomina sunt consequentia rerum» («Имена суть производные от вещей», лат.) Инфузионная терапия преэклампсии. Условием адекватной инфузионной терапии является строгий контроль объема всей введенной и выпитой жидкости и диуреза, который должен быть не менее 60 мл / час. Общий объем вводимой жидкости должен отвечать суточной физиологической потребности пациентки (в среднем 30– 35 мл / кг) с добавлением объема нефизиологических потерь (кровопотеря и т. п.). Рекомендованая скорость введения — не выше 85 мл / час, при почасовом диурезе + 30 мл / час. Препаратами выбора для инфузионной терапии до момента родоразрешения являются изотонические солевые растворы (Рингера, NaCl 0,9 %). В случае необходимости восполнения ОЦК оптимальными препаратами являются 6 % или 10 % растворы гидроксиэтилкрахмала. Гидроксиэтилкрахмалы или декстраны следует вводить вместе с кристаллоидами в соотношении 2:1. В инфузионно трансфузионную программу целес о о б р а з но включать свежезамо роженную донорскую плазму — для ликвидации гипопротеинемии (показатели белка плазмы < 55 г / л), и нормализации соотношения антикоагулянты / прокоагулянты, что является профилактикой кровотечений в родах и послеродовом периоде. Введение растворов альбумина (особенно, 5 %) является нецелесообразным, поскольку в результате специфической селективной альбуминурии он быстро выводится, что и предопределяет кратковременность коррекции гиповолемии и гипопротеинемии при тяжелых формах преэклампсии. В случае необходимости, альбумин лучше использовать в виде 10–20 % растворов (нужен меньший объем) в сочетании с кристаллоидами, обычно в соотношении 1 : 1. Компонентом инфузионной терапии тяжелой преэклампсии могут быть декстраны, которые эффективно повышают ОЦК и улучшают микроциркуляцию. Их доза не должна превышать 10 мл / кг / сут, поскольку это может привести к гипокоагуляции. Не используют гипоосмолярные растворы 5 % и 10 % глюкозы, а также их смеси с электролитами («поляризующие смеси»), так как они часто вызывают гипогликемию у плода, усиливают накопление лактата в мозгу матери, ухудшая неврологический прогноз в случае эклампсии. К введению растворов глюкозы у больной тяжелой преэклампсией прибегают лишь по абсолютным показаниям — гипогликемия, гипернатриемия и гипертоническая дегидратация, иногда — у больных сахарным диабетом для профилактики гипогликемии. Родоразрешение проводят с учетом акушерской ситуации. Предпочтение оказывают родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием (эпидуральная анестезия или ингаляция закиси азота).
После родов лечение преэклампсии обязательно продолжают, в зависимости от состояния женщины, клинической симптоматики и лабораторных показателей. Необходимы мониторинг АД и антигипертензивная терапия. Дозы антигипертензивных препаратов постепенно уменьшают, но не ранее, чем через 48 часов после родов. Если больная получала два или больше антигипертензивных препаратов — один препарат отменяют. Магнезиальная терапия продолжается не менее 24 часов после родов или после последнего судорожного припадка.
О высоком риске эклампсии свидетельствуют: появление сильной головной боли, высокая гипертензия (диастолическое АД > 120 мм рт. ст.), тошнота, рвота, нарушение зрения, боль в правом подреберье и / или в эпигастральной области. Основными задачами экстренной помощи является купирование судорог и восстановление проходимости дыхательных путей. Задачи интенсивной терапии после ликвидации судорог: предупреждение повторных судорожных приступов; устранение гипоксии и ацидоза (дыхательного и метаболического); профилактика аспирационного синдрома; безотлагательное родоразрешение. Первая помощь при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте):
Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения эклампсии, однако, устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) — обязательное условие проведения других мероприятий. Показания к ИВЛ. Абсолютные: эклампсия во время беременности; экламптическая кома или экламптический статус; острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ІІІ стадия); судорожная готовность на фоне поверхностного наркоза; сочетание преэклампсии / эклампсии с шоком какого-либо генеза. Относительные: прогрессирование острой коагулопатии; кровопотеря во время операции более 15 мл /кг (продленная ИВЛ приводит к стабилизации жизненных функций организма и способствует восстановлению ОЦК). ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции (рСО2 30–_______40 мм рт. ст.). Начальные параметры ИВЛ: дыхательный объем 7– 8 мл / кг, минутный объем дыхания 10–12 л / мин., давление на вдохе — не более 20 см вод. ст., FiO2–30 %, отношение вд. / выд.— 1:2. При наличии судорожного синдрома после родов синхронизации пациентки с респиратором достигают применением недеполяризующих миорелаксантов; в других случаях используют барбитураты + бензодиазепины + ГОМК. При отсутствии судорог ИВЛ проводят до полного восстановления сознания и спонтанного адекватного дыхания. Критерии прекращения ИВЛ: полное восстановление сознания; отсутствие судорог и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов; стабилизация гемодинамики; прекращение действия препаратов, подавляющих дыхание (миорелаксанты, наркотические анальгетики, гипнотики и др.); отсутствие признаков острого респираторного дистресс-синдрома взрослых; стабильность состояния системы гемостаза; возобновленная кислородная емкость крови (гемоглобин не менее 80 г / л); SaO2 > 95 %, PaO2 > 80 мм рт. ст. при FiO2 < 0,4 (PaO2 / FiO2 > 200). Достижения указанных критериев и, в первую очередь, нормализации гемодинамики, необходимо стремиться на протяжении первых суток, а также планировать прекращение ИВЛ с полной отменой седативной терапии. В случае кровоизлияния в мозг и коматозного состояния беременной вопрос о прекращении ИВЛ обсуждается не ранее, чем через двое суток. Интенсивную терапию продолжают в полном объеме. Интенсивная терапия эклампсии без ИВЛ возможна только при следующих условиях: судорожный припадок возник под действием чрезвычайных стимулов (схватки, потуги) или в послеродовом периоде; после приступа эклампсии сохранены элементы сознания; артериальное давление во время приступа не превышает 170 / 100 мм рт. ст.; отсутствие субарахноидального кровоизлияния; отсутствие очаговой неврологической симптоматики; отсутствие других показаний к ИВЛ. Родоразрешение осуществляется в срочном порядке. Если акушерская ситуация не позволяет осуществить это через естественные родовые пути (экламптический припадок произошел во ІІ периоде родов), выполняют операцию кесарева сечения. Родоразрешение проводят сразу после ликвидации приступа судорог на фоне постоянного введения сульфата магния и адекватной антигипертензивной терапии; при условии продолжающихся судорог — после перевода больной на ИВЛ, которую продолжают и по окончании оперативного вмешательства — до стабилизации состояния пациентки. После родов лечение продолжают в соответствии с состоянием больной; магнезиальная терапия должна продолжаться еще не менее 48 часов. После перенесенной преэклампсии / эклампсии после выписки из родильного стационара настоятельно необходимо дальнейшее наблюдение за пациенткой в условиях женской консультации. При участии терапевта проводится регулярное диспансерное наблюдение: патронаж на дому, консультация профильных специалистов (при необходимости), комплексное обследование через 6 недель после родов. Пациентки, нуждающиеся в лечении гипотензивными препаратами, после выписки из родильного стационара должны осматриваться еженедельно, с обязательным лабораторным контролем уровня протеинурии и концентрации креатинина в плазме крови. В случае наличия гипертензии на протяжении 3 недель после родов показана госпитализация в терапевтический стационар. Длительность диспансерного наблюдения после перенесенной средней степени или тяжелой преэклампсии или эклампсии — 1 год. Объем и сроки обследования: общий анализ мочи — через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после родов; общий анализ крови — через 1 и 3 месяца; офтальмоскопия — через 1, 3 и 12 месяцев; Э КГ — через 1 месяц; далее — по назначению терапевта; измерение АД — при каждом посещении врача любого профиля. Медицинская наука и практика не стоят на месте, весьма динамично развиваясь и предлагая новые методы диагностики и лечения, рекомендуя исключить из применения устаревшие и доказавшие низкую эффективность методы.
В то же время, из ряда критериев диагностики преэклампсии исключено:
Как критерий тяжести гипертензии у беременных, в качестве показателя необходимости антигипертензивного лечения, а также для оценки его эффективности, используют только значения диастолического АД. Для определения последнего следует учитывать V тон Короткова (а не IV, как ранее). Продлен до 12 недель послеродового периода срок окончательного ретроспективного подтверждения или опровержения диагноза гестационной гипертензии (ранее 6 недель). Доказано, что медикаментозную антигипертензивную терапию не следует начинать, если АТ <150 / 100 мм рт. ст. Постоянная антигипертензивная терапия способна уменьшить частоту прогрессирования гипертензии (развития тяжелой гипертензии) и повышения тяжести уже развившейся преэклампсии, но не может предотвратить развитие преэклампсии. Постоянная антигипертензивная терапия не улучшает последствия беременности для плода и даже приводит к увеличению частоты рождения детей с низкой массой тела. В целом, снижение АД, благодаря медикаментозной терапии, может улучшать последствия беременности для матери, но не для плода. Из антигипертензивных средств во время беременности применяют α-метилдофа (препарат выбора), нифедипин, лабеталол (препараты второго ряда), β -?адреноблокаторы, клонидин, верапамил, гидралазин, празозин. С ледует избегать применения мочегонных средств, особенно, в случаях преэклампсии (кроме отека легких или почечной недостаточности). Категорически противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ. Не доказана более высокая эффективность во время беременности ни одного из антигипертензивных препаратов. Доказан вред ограничения кухонной соли и жидкости как с целью профилактики преэклампсии,так и во время ее лечения. Установлено, что ацетилсалициловая кислота (60–100 мг / сут) уменьшает частоту развития преэклампсии у беременных группы риска. Т акого же эффекта у беременных без факторов риска преэклампсии не наблюдается. Кальций (2 г / сут) эффективно уменьшает риск гипертензии и, в меньшей мере, преэклампсии. Есть основания считать, что риск преэклампсии уменьшают антиоксиданты (аскорбиновая кислота 1 г / сут, витамин Е 400 мг / сут), но этот факт до сих пор не подтвержден в контролируемых клинических исследованиях. Не установлен профилактический эффект препаратов, содержащих магний. Абсолютно доказано, что сульфат магния предупреждает развитие эклампсии и является препаратом выбора для ее лечения; все женщины с эклампсией должны получать сульфат магния во время родов и на протяжении 24 часов после родов. Единственным радикальным методом лечения преэклампсии / эклампсии является родоразрешение. Пролонгировать беременность в интересах плода возможно лишь в случае, если гипертензия медикаментозно контролируема, и нет тревожных признаков поражения ЦНС, печени и почек. Оптимальным способом родоразрешения после 35 недель беременности (при подготовленных родовых путях) являются роды через естественные родовые пути. В крупных проспективных исследованиях продемонстрировано, что у женщин, перенесших гестационную гипертензию или преэклампсию, существует повышенный риск: развития артериальной гипертензии в последующем, смерти от инсульта, смерти от всех сердечно-сосудистых причин. Поэтому такие родильницы должны находиться под пристальным наблюдением терапевта и регулярно проходить соответствующее обследование (измерение АД, определение содержания холестерина и глюкозы ежегодно). ЛИТЕРАТУРА 1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода. Санкт-Петербург, СОТИС. — 2003. — 384 с. 2. Айламазян Э. К. (ред.) Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Ленинград. — 1985. — 320 с. 3. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н., Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. — Харьков. — Мегаполис. — 784 с. 4. Зильбер А. П.. Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск. — 1997. — 397 с. 5. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство. — СанктПетербург. БХВ. — 1998. — 352 с. 6. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. Збірник нормативних документів, Київ, Медінформ. — 2007. — 456 с. 7. Кьюмерле К. П., Брендел К. (ред.) Клиническая фармакология при беременности в двух томах, пер. с англ. — Москва. — 1987. 8. Майоров М. В. Беременность и лактация — проблемы и особенности фармакотерапии / / Провизор. 2001. — № 11. — с. 19–22. 9. Майоров М. В. Предосторожности и противопоказания (некоторые особенности фармакотерапии в акушерстве и гинекологии / / Провизор, 2007. — № 10. — с. 12–15. 10. Майоров М. В. HELLP-синдром: неотложное состояние в практике акушера-гинеколога / / Медицинские аспекты здоровья женщины, 2007. — № 3 (6). — с. 36–37 11. Майоров М. В. HELLP-синдром: ночной кошмар врачей-акушеров / / Провизор, 2007. — № 5. — с. 28–30 12. Михайлов И. Б., Ярославский В. К. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии. Руководство для врачей, СанктПетербург, Фолиант. — 2001. — 256 с. 13. Нисвандер К., Эванс А. (ред.) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета, пер. с англ. — Москва, Практика. — 1999. — 703 с.
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|