|
Препараты витаминов в метаболической защите миокарда. Часть I.А. П. Викторов, д. м. н., профессор, зав. отд. клин. фармакологии с лабораторией функциональной диагностики, ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» АМН Украины При различных кардиоваскулярных заболеваниях биологические и фармакологические свойства витаминов следует рассматривать как необходимые, но вместе с тем вспомогательные пути для лечения и профилактики. Однако применение в кардиологии этих лекарственных средств (ЛС), направленных на нормализацию метаболизма миокарда, встречало и продолжает нередко наталкиваться на сдержанное, а иногда и скептическое отношение со стороны ряда клиницистов. Это обусловлено прежде всего тем, что в большинстве случаев средства метаболической терапии малоэффективны при острых клинических ситуациях, а выявление их лечебного действия в клинике является трудоемким. При проведении необходимой фармакотерапии, по жизненным показаниям, долгосрочные адаптационные эффекты, наблюдаемые при их использовании, остаются за пределами первоочередного внимания врача. В то же время применение данного вида лекарственной терапии создает предпосылки для повышения эффективности препаратов-представителей интенсивной терапии, которые непросто выявить в ходе клинических наблюдений.
Для многих из них установлены наиболее общие механизмы кардиоваскулярного действия (табл.1). Различные патологические процессы, происходящие в сердце в условиях ишемии и реперфузии у больных с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда, связаны с повреждением мембранных структур кардиомиоцитов. Среди них принципиальное значение имеют увеличение образования свободных радикалов, перекисное окисление липидов (ПОЛ), кальциевая перенагрузка, воспаление, ацидоз, угнетение антиоксидантной системы организма. Они не являются взаимоисключающими и действуют синергически, дополняя друг друга. Главная цель мероприятий, направленных на защиту мембранных систем кардиомиоцитов — уменьшить степень их повреждения, препятствуя переходу еще обратимых изменений в необратимые. На этой концепции базируется использование мембранопротекторов (МП). Воздействие МП на миокард комплексное, оно способствует ограничению ишемического и реперфузионного повреждения. Однако по преимущественному влиянию на отдельные звенья патологического процесса эти препараты условно подразделяют на несколько групп:
На протяжении многих лет обсуждаются данные о том, что витамин Е превентирует атеросклеротические поражения сосудов как за счет антиоксидантных эффектов, так и за счет ингибирования пролиферации гладкомышечных клеток и адгезии тромбоцитов. О том, что витамин Е является протекторным фактором при ИБС, свидетельствуют проведенные в 90-е годы мультицентровые клинические исследования, посвященные оценке способности витамина Е снижать частоту инфаркта миокарда и летальность больных ИБС, что определило сегодняшние взгляды на место витамина Е при ИБС. В «Alpha-Tocopherol Beta Carotine » (АТВС) исследовании не было выявлено снижения частоты ангинального синдрома и летальности под влиянием приема 50 мг / сут витамина Е. В другом крупном рандомизированном исследовании не выявлено различий в частоте клинических проявлений ИБС у больных высокого риска, получавших витамин Е в суточной дозировке 267 мг, по сравнению с таковыми, получавшими плацебо (средние сроки наблюдения составили 4,5 года). В исследовании «Cambridge Heart Antioxidant Study» (СНАOS) было показано снижение риска нефатального инфаркта миокарда на 80 % у больных ИБС высокого риска, получавших витамин Е в суточных дозах 267–533 мг, однако применение витамина Е не сопровождалось снижением кардиоваскулярной летальности. В недавно опубликованных результатах рандомизированного исследования продемонстрировано снижение риска кардиоваскулярных осложнений (в том числе и инфаркта миокарда) под влиянием витамина Е, применявшегося в дозировке 533 мг / сут. В рандомизированном контролируемом исследовании (The Swiss Hert Study) было установлено снижение тяжелых осложнений у 1 / 3 больных, перенесших коронарную ангиопластику, под влиянием гомоцистеин-снижающей витаминной терапии (фолиевая кислота, витамин В12 и витамин В6). Протекторное статистически значимое антиишемическое действие препаратов витамина Е обнаружено в большинстве когортных исследований в 1987–2002 гг. кроме того, в нескольких из них установлена связь между приемом пищи, богатой токоферолом, и распространенностью ИБС. Вместе с тем, не подтверждены высказывавшиеся ранее взгляды об уменьшении частоты инсультов при профилактическом потреблении витамина Е или продуктов его содержания.
На основании этих и других рандомизированных и обычных исследований были сформулированы рекомендации относительно длительного приема витамина Е как для первичной профилактики ИБС, так и для превентирования ее осложнений, а также больным, находящимся на программном гемодиализе. Данные доказательной медицины (Clinical evidence, 2001) базируются на большинстве проспективных когортных исследований последних лет, которые выявили умеренное снижение риска развития ИБС при использовании высоких доз β-каротина. Аналогичные результаты, а также снижение риска развития инсульта, получены при применении витамина С, а также при увеличении потребления флавонидов. Однако в целом их результаты не позволяют сегодня с убедительностью говорить о способности витамина С, используемого в диете или в виде профилактических курсов, оказывать предупреждающие действие на развитие ИБС или благоприятно влиять на ее течение. Определенный оптимизм относительно возможностей мультивитаминных препаратов в профилактике осложнений ИБС внушают недавно опубликованные результаты крупномасштабного мультицентрового исследования (с участием 1236 человек) шведских кардиологов, показавших отчетливое снижение риска развития нефатального инфаркта миокарда у лиц обоего пола в возрасте 45–70 лет под влиянием комбинированных препаратов. В 2000 г. Европейское кардиологическое общество рекомендовало также карнитин в качестве важного компонента обладающего анаболическим действием для кардиопротекции при феноменах ишемии миокарда. Как отмечалось выше, одним из универсальных патофизиологических механизмов, лежащих в основе многих патофизиологических процессов в миокарде является интенсификация свободнорадикального окисления. Активация перекисного окисления липидов клеточных мембран сопровождается повышением проницаемости и текучести последних. В свою очередь, в условиях повышенной проницаемости и нестабильности мембран кардиомиоцитов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов, может происходить нарушение трансмембранного обмена ионов, в частности, избыточное накопление ионов кальция внутри клеток. Это сопровождается повышением возбудимости кардиомиоцитов и мышечных клеток сосудов и, соответственно, возникновением аритмий, гипертензивных реакций сосудистой системы. Известна также роль свободнорадикального окисления липопротеидов низкой плотности в развитии атеросклероза. При этом считается, что в результате их окисления липопротеиды низкой плотности приобретают антигенные свойства и, откладываясь на стенках сосудов, вовлекают мышечные клетки и клетки эндотелия сосудов в иммуновоспалительную реакцию с участием Т-лимфоцитов, макрофагов и аутоантител. В результате воспалительных изменений стенка сосуда утолщается и уплотняется, эндотелий теряет свои защитные свойства, а просвет сосуда резко сужается, т. е. формируется характерная атеросклеротическая бляшка, знаменующая собой первую стадию развития атеросклероза. Кроме того, свободные радикалы, образующиеся в избыточном количестве, могут инактивировать или разрушать многие биологически активные вещества, необходимые для оптимального функционирования сердечно-сосудистой системы. Так, в последнее время много внимания уделяется т. н. реперфузионному поражению, которое развивается вследствие даже самой незначительной и кратковременной ишемии миокарда. При этом в ишемизированной ткани происходит распад клеточных структур и образуется большое количество свободных радикалов, которые при восстановлении кровообращения в большом количестве попадают в кровоток и повреждают здоровую ткань сердечной мышцы. Многие кардиоваскулярные ЛС способствуют активации перекисного окисления липидов. Это относится и к эндогенным кардиотропным гормонам (адреналин, норадреналин), которые в высоких концентрациях обладают прооксидантным действием. Поэтому использование различных антиоксидантов в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний способствует снижению риска развития ИБС, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, инсульта при длительном профилактическом применении. Естественно, что роль витаминов в различных процессах функционирования миокарда в норме и при патологии значительно шире, чем нам представляется на теперешнем уровне знаний (табл. 2). Однако следует полагать, что мы находимся на пороге новых фундаментальных открытий, которые позволят более осмысленно использовать лечебно-профилактический потенциал, заложенный в витамины природой. В настоящее время, кроме отмеченных выше фармакологических эффектов витаминов и витаминоподобных веществ в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, накоплен опыт их применения как в виде монотерапевтических ЛС, так и определенных сочетаний у определенных групп пациентов.
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|