Основные принципы успешной НПВП-терапии

Фармакохимические и клинические характеристики НПВП в последнее время изучаются в различных публикациях, поэтому выделим лишь основные положения:

1. Следует проводить индивидуальный подбор НПВП. Хотя существует сходство химических свойств и основных фармакологических эффектов различных НПВП, у отдельных больных с одним и тем же диагнозом один и тот же препарат в аналогичной дозе может вызывать различный терапевтический эффект. Начальный выбор НПВП и доза препарата, как правило, являются эмпирическими и базируются на личном опыте врача и больного.

2. Необходимо постепенно титровать дозу НПВП до максимально эффективной (не превышая максимально допустимую). На протяжении 1–2 недель при отсутствии эффекта можно использовать другой препарат.

Наиболее четко отличия между отдельными НПВП отмечаются при сравнении их клинической эффективности у больных с ревматическими заболеваниями. Например, при подагре все НПВП более эффективны, чем толметин, а при анкилозирующем спондилоартрите индометацин и др. НПВП более эффективны, чем ацетилсалициловая кислота.

3. Следует обращать внимание на период полужизни препарата в плазме крови, хотя кинетические параметры НПВП в синовиальной жидкости и тканях могут существенно отличаться от сывороточных.

4. Необходимо учитывать белковое связывание НПВП. Известно, что все НПВП (кроме пироксикама и салицилатов) более чем на 98% связываются с альбумином. Клиническая значимость состоит в необходимости назначения меньших доз НПВП при гипоальбуминемии, печеночной или почечной недостаточности.

5. Необходимо учитывать суточные колебания клинических симптомов, воспалительную активность заболевания и пик действия препарата. Например, при ревматоидном артрите (РА) максимальная интенсивность скованности, боли в суставах отмечаются утром, тогда как при остеоартрозе боль и скованность усиливаются вечером. Больным с остеоартритом, у которых выраженность боли максимальна вечером и утром, наиболее целесообразно принимать пролонгированный индометацин непосредственно перед сном, что существенно сокращает количество побочных эффектов. Синхронизация назначения НПВП с ритмом клинической активности разрешает повысить эффективность лечения, в особенности препаратами с коротким периодом полужизни.

НПВП активно используются в индустриально развитых странах. Только в США их периодически принимают более 30 млн. человек. В Австралии и Англии почти 20% стационарных больных принимают НПВП. Соответственно, на фоне приема этих препаратов возникает высокий процент побочных действий. В 1993 г. в США 16 500 летальных случаев были обусловлены использованием НПВП.

В 1986 г. в журнале «Arch. Intern.Med» появилась статья «Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy: we sterted it — can we stop it?», автор которой обратил внимание на частоту развития поражений слизистой оболочки желудка, связанных с приемом НПВП у больных с РА (S. Roth, 1986). Автор этой публикации отметил две особенности этих поражений:

• пептические язвы, не связанные с приемом НПВП, чаще всего бывают дуоденальными, тогда как препилорические, антральные фундальные поражения желудка чаще всего связаны с приемом НПВП и преобладают у женщин преклонного возраста;
• эндоскопические изменения (гиперемия слизистой оболочки, эрозии, микрокровотечения, язвы) являются неспецифическими при заболеваниях РА и обусловлены приемом НПВП.

Позже появились разнообразные модификации этого определения, поскольку, как выяснилось, НПВП вызывали поражение не только желудка, но и других органов ЖКТ, например, НПВП-гастродуоденальное повреждение, колиты, энтериты, проктиты и т. д.

В структуре сообщений о побочном действии лекарств, поступивших в Центр побочного действия лекарств Фармакологического комитета МЗ Украины в 1996 году, информация об осложнении фармакотерапии при применении НПВП составила 46,5%. Причем у больных с системными заболеваниями соединительной ткани манифестация побочного действия встречалась в 35,55% случаев. Клинически преобладали осложнения со стороны кожи и пищевого тракта, соответственно — 22,2–92,58%. Наибольшее количество сообщений касалось назначения индометацина, диклофенака натрия, ибупрофена (А. П. Викторов, Л. И. Голопихо, О. Т. Рыбак, 1997).

Главные направления профилактики и лечения НПВП-гастропатии

По данным статистики, в Украине почти каждый второй пациент в той или иной мере страдает хроническим гастритом или уже перенес острый гастрит.

Известны три основных стратегии в профилактике и лечении НПВП-повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Первая стратегия — полное прекращение приема НПВП и лечение язв или эрозий стандартной терапией, в основном антисекреторными препаратами.

Вторая стратегия — продолжение приема НПВП или переход на прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид) и лечение язв и/или эрозий. В таких случаях заживление язв происходит менее эффективно. Например, заживление язв желудка при назначении 300 мг ранитидина в сутки на фоне продолжения приема НПВП через 4 недели наблюдается только у 54% больных (в отличие от 71% больных, прекративших прием НПВП) (A. Е. Walan, 1993). До недавнего времени эффективным в таких случаях считался прием сукральфата, имеющего установленное цитопротекторное действие. Однако в исследованиях Y. Caldwell (1987) при приеме сукральфата по 1 000 мг 4 раза в день не были установлены его преимущества в заживлении язв желудка через 4 недели по сравнению с плацебо, хотя он и оказался более эффективным в уменьшении язвенной симптоматики.

Более эффективными средствами в таких случаях оказались синтетические аналоги простагландинов. У пациентов, продолжающих НПВП-терапию совместно с приемом мизопростола 400–800 мг в день, через 4–8 недель произошло заживление 70–77% язв желудка и 86% дуоденальных язв, в то время как при приеме плацебо этот показатель составил всего 53% (L. B. Barradel, 1993).

Третья стратегия — проведение профилактического лечения для предупреждения появлення язв во время приема НПВП, преимущество среди которых предоставляется селективным ингибиторам ЦОГ-2. В этих случаях установлено протективное действие Н2-гистаминоблокатора ранитидина, которое, однако, оказалось различным при дуоденальных и желудочных язвах.

Наиболее перспективными и важными с практической точки зрения являются следующие пути и направления профилактики и лечения НПВП-гастропатий.

1. Угнетение желудочной секреции.

Достижение цели возможно при условии одновременного назначения НПВП и блокаторов Н2-рецепторов гистамина или блокаторов протонной помпы.

2. Повышение цитопротекторных свойств слизистой оболочки.

Одним из ведущих механизмов повреждающего влияния НПВП является снижение количества простагландинов в слизистой оболочке желудка. Аналог PGE2 мизопростол имеет цитопротекторные и антисекреторные свойства. При одновременном приеме НПВП и мизопростола язвенные поражения слизистой оболочки желудка наблюдались у 0,56% пациентов, а при приеме НПВП и ранитидина — у 5,67% (J. B. Raskin, 1996). Ray DuBois (США) в 2000 году на William Harvey Research Conferece в Португалии обратил внимание на возможное влияние простагландинов на прогрессивное развитие опухолей, поскольку в экспериментальных исследованиях установлено, что мизопростол способствует прогрессированию опухолей.

3. Использование селективных ингибиторов ЦОГ-2.

Снижение риска развития НПВП-гастропатий возможно путем использования селективных ингибиторов ЦОГ-2. Одним из первых препаратов, введенных в клиническую практику, был нимесулид, селективный к ЦОГ-2. Сейчас продолжается разработка новых препаратов этой группы. На фармацевтическом рынке Украины есть препарат отечественного производства РЕМЕСУЛИД® фармацевтической компании «Фармак», хорошо зарекомендовавший себя как средство для лечения язвенной болезни и профилактики НПВП-гастропатий.

4. Эрадикация НР. Соотношение между НР и развитием НПВП-гастропатий продолжает активно изучаться. Хотя много аспектов остаются до конца не выясненными, рекомендациями экспертов (Маастрихт-2, 2000) утверждено такое положение: эрадикация НР, проведенная до начала терапии НПВП, снижает риск развития НПВП-гастропатии.

5. Применение локальной околосуставной терапии.

Использование этого метода продолжает изучаться. Метод может внедряться как самостоятельно, так и параллельно с другими методами. Спектр препаратов, с внедрением которых можно уменьшать дозу перорального приема НПВП довольно широкий.

Одновременно с вышеуказанными направлениями профилактики и лечения НПВП-гастропатий важным аспектом является тщательное изучение жалоб пациентов с целью раннего выявления поражающего влияния НПВП, а также применение эффективных и безопасных НПВП. Одним из таких препаратов является Ремесулид® (нимесулид) — первый отечественный селективный ингибитор ЦОГ-2.

В статье использованы материалы, предоставленные отделом маркетинга ОАО «Фармак», и монография проф. И. П. Катеренчука «Диагностика, профилактика и лечение НПВС-гастропатий», Полтава, 2005.

На правах рекламы