|
Нейропротективная терапия острой ишемии мозгаАлена Сазонова В структуре заболеваемости последних десятилетий заболевания нервной системы занимают одно из лидирующих мест. Особую роль среди них играют сосудистые поражения головного мозга. Вершиной «айсберга» цереброваскулярных заболеваний являются инсульты и острые церебральные сосудистые кризы. Проблема лечения больных ишемическим инсультом остается одной из наиболее актуальных и трудных в современной неврологии. Это объясняется возрастающей распространенностью такой патологии, высоким процентом инвалидизации и значительной смертностью. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 100 тыс. населения, а к труду возвращается не более 20% больных, перенесших инсульт, причем 1/3 заболевших инсультом составляют люди трудоспособного возраста. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, инсульт является ведущей причиной инвалидизации оставшихся в живых пациентов. Благодаря исследованиям последних двух десятилетий, коренным образом изменились подходы к терапии ишемического инсульта. Появились представления о предуготовленности вещества мозга к формированию очагового повреждения, отсроченности необратимых изменений от момента острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и появления первых симптомов заболевания, что определило отношение к инсульту как к неотложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи, желательно в первые 23 ч. с момента его развития. Динамика механизмов, запускаемых острой ишемией мозгаАнализ динамики развертывания молекулярных и биохимических механизмов, запускаемых острой фокальной ишемией мозга, установил четкую временную последовательность их «включения». В течение первых 3 часов с момента ОНМК максимально представлен энергетический дефицит в ишемизированной ткани; через 36 ч. глутаматная «эксайтотоксичность», нарушения кальциевого гомеостаза и лактат-ацидоз, угасающие к концу первых суток. Отдаленные последствия ишемии начинают проявляться на 23-м часу, достигают максимума через 1236 часов (оксидантный стресс и локальное воспаление) и на 23-и сутки (апоптоз), но сохраняются длительно (в течение нескольких месяцев), способствуя в постинсультном периоде прогрессированию процессов атерогенеза и диффузного повреждения тканей головного мозга (энцефалопатии). Установлено, что степень повреждающего действия ишемии определяется, прежде всего, глубиной и длительностью снижения мозгового кровотока. Область мозга с наиболее выраженной олигемией (менее 1015 мл) становится необратимо поврежденной очень быстро, в течение 68 мин. с момента развития ишемии («сердцевина», или «ядерная» зона ишемии). В течение нескольких часов центральный «точечный» инфаркт окружен ишемизированной, но живой тканью зоной «ишемической полутени», или пенумбры, в которой в целом сохранен энергетический метаболизм и присутствуют лишь функциональные, но не структурные изменения. Область «ишемической полутени» может быть восстановлена адекватной перфузией тканей мозга и применением нейропротективных средств. Именно пенумбра является главной мишенью терапии инсульта в первые часы и дни заболевания. Длительность существования пенумбры индивидуальна у каждого больного и определяет границы временного периода, внутри которого с наибольшей эффективностью могут проводиться лечебные мероприятия (так называемое «терапевтическое окно»). Формирование большей части инфаркта заканчивается через 36 ч. с момента появления первых симптомов инсульта. «Доформирование» очага в среднем продолжается 23 суток, но в некоторых случаях продлевается до 7, что определяется не только компенсаторными возможностями сосудистого русла, но и доинсультным состоянием метаболизма мозга и реактивностью единой нейро-иммунно-эндокринной системы. Доказательства отсроченности необратимых повреждений мозга от момента ОНМК и появления первых симптомов заболевания укоренили мнение, что терапия ишемического инсульта должна быть начата как можно раньше желательно в первые 3 часа заболевания и должна быть наиболее интенсивной и патогенетически направленной в течение первых 35 дней (острейший период инсульта). Ранняя госпитализация больных с инсультом является одним из основополагающих факторов, определяющих успех лечения. Наиболее эффективное проведение интенсивной терапии инсульта обеспечивается в специализированных палатах или блоках интенсивной терапии для больных с ОНМК в рамках сосудистых неврологических отделений или отделений нейрореанимации, что подтверждено многочисленными мультицентровыми исследованиями. Патогенетическая терапияВесь комплекс лечебных мероприятий ишемического инсульта можно условно разделить на два блока: так называемая базисная терапия, направленная на поддержание всех жизненно важных функций организма, и патогенетическая терапия, направленная на восстановление нарушенного кровотока, прерывание быстрых механизмов глутаматной эксайтотоксичности и подавление явлений отсроченного локального воспаления. В блоке патогенетической терапии выделяют первичную и вторичную нейропротекцию. Первичная нейропротекцияПо результатам экспериментальных работ, проведенных на моделях острой фокальной ишемии, основным направлением первичной нейропротекции является прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем и активации естественных тормозных процессов. Этот вид нейропротекции должен быть начат с первых минут ишемии и продолжаться на протяжении первых 3 дней инсульта, особенно активно в первые 12 часов. Антагонисты NMDA-рецепторов были первыми нейропротективными препаратами, которые в экспериментальных условиях значительно (на 4070%) ограничивали область инфаркта мозга, прежде всего за счет сохранения живой зоны «ишемической полутени». Блокада рецепторов может осуществляться конкурентными и неконкурентными антагонистами. Вторичная нейропротекцияС учетом современных представлений о возможности выживания ткани мозга в зоне пенумбры в течение как минимум 4872 ч. после нарушения мозгового кровообращения особое значение приобретает разработка новых эффективных методов вторичной нейропротекции, направленных на прерывание отсроченных механизмов смерти клеток (отдаленных последствий ишемии): избыточного синтеза оксида азота и оксидантного стресса; активации микроглии и связанных с нею дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера; трофической дисфункции и апоптоза. Так как эти процессы способствуют прогрессированию атерогенеза и диффузного повреждения ткани головного мозга (энцефалопатии) на протяжении многих месяцев после перенесенного инсульта, то адекватная фармакотерапия в ранние сроки способствует скорейшему восстановлению больного. Вторичная нейропротекция может быть начата относительно поздно через 612 ч. после сосудистого инцидента и должна быть наиболее интенсивной на протяжении первых 7 суток заболевания. Важно отметить не только ее терапевтическую, но и профилактическую значимость. Коррекция отдаленных последствий ишемии приводит к замедлению развития церебрального атеросклероза и энцефалопатии в постинсультном периоде. Основными направлениями вторичной нейропротекции являются: антиоксидантная терапия, торможение местной воспалительной реакции (антагонисты провоспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии), улучшение трофического обеспечения мозга (нейротрофины), нейроиммуномодуляция (нейропептиды), регуляция рецепторных структур (ганглиозиды). В последнее время при создании новых лекарственных препаратов для успешной терапии ишемического инсульта исследователи все чаще обращаются к возможному использованию внутренних, собственных регуляторов организма человека. К таким соединениям относятся так называемые регуляторные пептиды. В настоящее время они представляют собой один из наиболее изученных классов биологически активных веществ. Характерной чертой пептидов являются высокая эффективность в малых дозах, быстрота наступления эффекта и отсутствие негативных последствий. В результате длительных исследований и многочисленных опытов под руководством акад. И. П. Ашмарина учеными Института молекулярной генетики РАН и МГУ им. М. В. Ломоносова в качестве лекарственного средства был разработан препарат Семакс (семь аминокислот). Семакс является ноотропным препаратом неистощающего типа из группы эндогенных регуляторов функций ЦНС нейропептидов, синтетическим аналогом фрагмента АКТГ 410 с аминокислотной последовательностью Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro. В очень малых дозах (330 мкг/кг) Семакс является эндогенным регулятором функции ЦНС, обладает выраженным ноотропным эффектом, увеличивает адаптационные возможности мозга; в больших дозах (150300 мкг/кг) оказывает ангиопротективное, антигипоксическое и нейротрофическое действие. Семакс обладает направленным нейротрофическим и нейромодулирующим действием, обеспечивающим его влияние на очаговые проявления инсульта. При эндоназальном введении препарат через 4 мин. проникает через гематоэнцефалический барьер; период его полураспада в организме составляет несколько минут, а терапевтическое действие при однократном введении от 20 до 24 часов. Наиболее эффективными являются использование препарата в суточных дозах 12 мг у больных с инсультом средней тяжести и 18 мг с тяжелым инсультом при 5- и 10-дневном курсе лечения (соответственно по 6 и по 9 мг 2 раза в сутки; в одной капле стандартного 1% раствора содержится 0,5 мг активного вещества). В реабилитационном лечении дозы составляют 2,55 мг в сутки в течение 510 дней, в качестве стимулятора умственной работоспособности Семакс применяется в дозе 0,2 мг (0,2 мл раствора) интраназально 1 раз в сутки. Для лечения больных в остром периоде ишемического инсульта используется Семакс 1%, отличающийся высокой эффективностью, высокой скоростью действия, простотой применения (и оригинальным способом применения капли в нос). P. S. Безусловно, Семакс 1% не упраздняет традиционную терапию, а дополняет ее. И неоспорим тот факт, что его применение это не стопроцентная гарантия выздоровления после инсульта. Однако если он всегда будет востребован в качестве препарата первой очереди при инсульте головного мозга, то шансов на жизнь, на более быстрое и полное выздоровление у пациентов будет значительно больше.
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
|||
|