Консультация пациента в аптеке

Врач-консультант в аптеке... Что это? Ловкий рекламный трюк, как шампуни «2 в 1», и ничего, кроме разочарования и раздражения, не приносящий? Или же необходимый и вполне востребованный сотрудник аптечного учреждения? Давайте попытаемся разобраться.

На сегодняшний день в Украине крайне мало аптек, «рискнувших» принять в свой штат врача-консультанта, несмотря на то, что популярность врача, работающего с покупателями в аптечном зале, крайне велика среди населения. Это нежелание нововведений зачастую связано с некоторым консерватизмом руководителей аптек, а также с нежеланием нести дополнительные финансовые затраты. Однако те аптеки, которые все же ввели в свое штатное расписание должность врача-консультанта, убедились в эффективности подобного шага. Журнал «Провизор» задался целью разобраться в этой сложной и неоднозначной проблеме и провел развернутое анкетирование среди провизоров-первостольников и практикующих врачей различных специальностей. Сначала попытаемся проанализировать мнения работников аптек, представителей фармацевтической науки и общественных организаций. Диапазон мнений достаточно широк — от бурного восторга до крайнего неприятия.

Чтобы понять, как именно рассматривается врачебная консультация в аптеке с точки зрения действующего отечественного законодательства, приведем мнение кандидата юридических наук, главного редактора «Юридических аспектов фармации» О. П. Печеного:

— Необходимость привлечения врача к обеспечению основной деятельности аптечного учреждения продиктована, в первую очередь, требованием использования новых технологий в фармации. Вместе с тем, сотрудничество врача и аптеки должно облекаться в формы, не противоречащие действующему законодательству.

Учитывая «громоздкость» и малоподвижность законодательства, регулирующего отношения в этой сфере, следует выделить несколько способов.

Во-первых, врач может вести прием в аптеке, заключив с ней договор об использовании аптечного помещения. Если врач является субъектом предпринимательской деятельности, он должен иметь лицензию на медицинскую практику по соответствующей специальности. В данном случае местом деятельности врача является помещение аптеки. Аптека также может заключить договор и с юридическим лицом, занимающимся медицинской практикой, с тем, чтобы врач — работник этой организации вел прием пациентов и оказывал иные услуги непосредственно в аптеке. Не исключено открытие в таком случае в аптеке филиала (иного структурного подразделения) юридического лица с оформлением копии лицензии на медицинскую практику.

Во-вторых, при наличии соответствующих возможностей и материально-технической базы (включая помещение, оборудование и др.) в аптеке может быть организована «миниполиклиника», объединяющая специалистов нескольких врачебных специальностей. В данном случае врачи могут приниматься на работу в аптеку на основании трудового договора. Аптека должна получить лицензию на медицинскую практику по соответствующим специальностям. Однако такая ситуация на практике является скорее исключением. Как правило, аптека привлекает одного-двух специалистов.

Необходимо отметить, что действующее законодательство определяет медицинскую практику как деятельность, представляющую собой комплекс специальных мер, направленных на содействие укреплению здоровья, повышение санитарной культуры, предотвращение заболеваний и инвалидности, на диагностику, помощь лицам с острыми и хроническими заболеваниями, реабилитацию больных и инвалидов, осуществляемых лицами, имеющими специальное образование (Лицензионные условия осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике, утвержденные приказом Госкомпредпринимательства и Минздрава Украины от 16 февраля 2001 г. № 38/63). Данный вид деятельности требует получения лицензии независимо от места осуществления и объема оказываемых медицинских услуг.

На врача-консультанта, работающего в аптеке, в полном объеме распространяются требования нормативных актов в части осуществления медицинской практики. Такой врач при проведении приема пациентов должен соблюдать требования, касающиеся ведения медицинской документации, оказывать первую неотложную помощь, соблюдать нормы медицинской этики и деонтологии. Обязанность выписывать рецепты при наличии соответствующих медицинских показаний возложена на всех врачей, независимо от места работы и врачебной специальности (п. 1 Правил выписывания рецептов на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, утвержденных приказом Минздрава Украины от 30 июня 1994 г. № 117).

А вот мнение президента Всеукраинской аптечной ассоциации В. Н. Москаленко:

— В настоящее время, когда аптеки приобрели статус предприятия, используются различные методы, чтобы сделать их работу более эффективной. Один из них — организация рабочих мест в аптеках для врачей-консультантов.

Рассматривая этот вопрос с точки зрения разрешительной системы, следует сказать, что на сегодня соответствующим приказом Министерства здравоохранения Украины определены рамки деятельности аптеки как учреждения здравоохранения. В приказе отсутствует разрешение на медицинскую деятельность, а есть лишь разрешение на обеспечение населения и лечебно-профилактических учреждений лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.

Что же касается размещения на одной территории (например, на условиях аренды) аптеки и учреждения, которое оказывает медицинские услуги,— это возможно. В случае, когда врач является штатным сотрудником аптеки, нельзя допускать, чтобы его заработная плата зависела от выручки аптеки.

Кстати, перед коммунальными аптеками открывается замечательная возможность грамотно распорядиться своими зачастую немалыми площадями.

С тем, что не должно быть зависимости между выручкой аптеки и оплатой труда консультанта, согласны практически все опрошенные фармацевты, отмечающие, что зависимость врачебных гонораров от прибыли аптеки породит множество негативных моментов в этическом плане, которые могут неблагоприятно сказаться на имидже аптеки.

Многие опрошенные фармацевты наличие врача-консультанта в аптеке оценивают самым положительным образом. Они справедливо полагают, что это благотворно сказывается на имидже и авторитете аптечного учреждения. И, как результат, такая аптека, безусловно, вызывает повышенный интерес клиентов.

«Очень часто приходится наблюдать такую картину,— говорит провизор аптеки № 172 ООО «Фармация» города Одессы А. А. Ветошникова,— когда покупатель хочет получить подробную информацию о приобретаемом препарате, его эффективности, побочных действиях либо посоветоваться насчет аналогичного препарата, но даже из-за небольшого количества посетителей необходимый диалог не всегда получается. В данной ситуации роль врача-консультанта чрезвычайно велика».

Вот мнение заместителя директора одесской фирмы «Фарма-сервис» Д. Г. Сиротиной:

— Наличие врача-консультанта благотворно сказывается на имидже аптеки. Часто прибегают к подобной услуге пенсионеры, молодые мамы, пользуясь ее удобным месторасположением. В аптеках, расположенных в отдалении от медицинских учреждений, в районах, где находятся офисы многочисленных фирм и организаций, эта услуга также будет востребованной. В случае какого-либо недомогания их сотрудники, по большей части крайне занятые люди, не всегда найдут время выбраться в поликлинику, да еще и выстоять там немалую очередь. В ближайшей аптеке, при наличии такого специалиста, наряду с необходимой лекарственной помощью такой человек получит еще и квалифицированную консультацию по дальнейшему эффективному лечению своего заболевания. Если оно серьезное и требует специального лечения, то доводы врача будут более убедительными, чем совет фармацевта.

В опрошенных «Провизором» аптеках в основном консультируют терапевты и педиатры — специалисты широкого профиля. Врачи-консультанты в своей работе используют аппарат для измерения давления, фонендоскоп, термометр. В неотложных случаях могут осматривать своих пациентов.

— Основная задача врача-консультанта состоит в выдаче консультативных рекомендаций по назначению и приему лекарств,— отмечает генеральный директор АП «Ліки» Т. Г. Латенко (Винница),— давать рекомендации по диетическому питанию, физическим нагрузкам, консультировать по показаниям и противопоказаниям санаторно-курортного лечения и, естественно, вести прием больного при условии, что в аптеке имеется лицензия на медпрактику. В компетенцию аптечного консультанта, помимо индивидуального подбора лекарств, входит также и ознакомление посетителей аптеки с новинками фармацевтического рынка. Наличие врача-консультанта в аптеке способствует соблюдению правил отпуска рецептурной группы лекарственных средств, увеличению товарооборота. В процессе работы врач и фармацевт идеально дополняют друг друга.

Конечно же, большинство респондентов уверено, что со временем спрос на врачей-консультантов будет только расти, поскольку медицинское консультирование в аптеке является одной из наиболее перспективных услуг. Однако на сегодняшний день «движение» только набирает обороты, спотыкаясь о разнообразные препоны. Изучение данной проблемы наглядно показало, что равнодушных практически не оказалось. Многие хотели бы иметь в своих учреждениях такого специалиста. Некоторые уже осваивают. Другие собираются вводить. Беда только в том, что каждому самостоятельно приходится «открывать Америку». Да иначе и быть не может: у каждого своя специфика, свои возможности и свои особенности. Однако, как считают организаторы и руководители фармбизнеса, было бы весьма полезно побольше узнать об опыте этой работы. Остро стоит вопрос и о подготовке либо переподготовке специалистов данного профиля.

Свою персональную Америку уже открыли фармацевты г. Енакиево (Донецкая область). Рассказывает заведующий ЦРА № 216, кандидат фармацевтических наук В. С. Кулишов:

— При нашей аптеке создано небольшое поликлиническое отделение, где 2 раза в неделю по предварительной записи (платно) ведут прием городские специалисты, врачи высшей категории: терапевт, кардиолог, невропатолог, аллерголог, оториноларинголог, гастроэнтеролог-проктолог. Ежедневно принимает врач-гомеопат. 2 раза в месяц медицинский центр проводит диагностику, принимают хирург и маммолог, проводит профилактический осмотр врач горловского наркодиспансера.

Врачебный прием в нашей аптеке не входит в противоречие с наличием фармацевтических работников. Он увеличивает количество посетителей аптеки, опосредованно влияя на рост товарооборота.

Доктор фармацевтических наук, профессор, заведующая кафедрой менеджмента и маркетинга в фармации НФаУ, З. Н. Мнушко:

— Явление, о котором идет речь, находится в зачаточном состоянии. Сегодня непосредственно в штате аптек немного врачей-консультантов. В украинском законодательстве нет положения о том, что врач может работать консультантом в аптеке. В то же время отсутствует и прямой запрет. Развитие аптечной сети идет в направлении расширения самостоятельности, самофинансирования, расширения деятельности, поиска различных возможностей увеличения доходности, что никак не противоречит принципам рыночной экономики, к тому же наличие врача-консультанта в аптеке помогает решать и социальную задачу. Приглашая на работу врача-консультанта, работники аптек стремятся все сделать для того, чтобы человеку было удобно, чтобы помощь была эффективной, безопасной и качественной. Консультативные услуги может оказывать и провизор, но часто в аптеке, особенно с большой посещаемостью, у провизора нет возможности внимательно выслушать посетителя и проконсультировать его.

Ограничивают практику сотрудничества с врачами, с одной стороны, препятствия формального характера. К сожалению, чиновники и официальные инстанции любят тут же наказывать за самовольные действия, искать основания для наказания и негатив. С другой стороны, не каждая аптека может пойти на дополнительное финансирование, связанное с оплатой услуг врача, приобретениeм оборудования. Если это договор о сотрудничестве, может всать вопрос оплаты лечебному учреждению. Но ведь речь не идет о том, чтобы все аптеки привлекали к сотрудничеству врачей.

Практика показывает, что в поликлинику человек идет только тогда, когда его состояние вызывает серьезное беспокойство. В аптеку обратиться проще, поэтому наличие в штате врача-консультанта хорошо и с точки зрения потребителя, и самой аптеки. Судя по опыту отдельных аптек, введение в штат врача-консультанта позволяет поднять объем реализации практически в два раза. Увеличивает объемы реализации препаратов и наличие на территории аптеки частного медицинского кабинета.

Наиболее выгодным оказание консультативных услуг может быть для классических коммунальных аптек. Многие из них находятся в сложных финансовых условиях и вынуждены диверсифицировать свои цели. Это связано, в первую очередь, с тем, что у них площадь, как правило, превышает установленную нормативами, и привлечение врача будет способствовать более эффективному ее использованию. Кроме того, если коммунальные аптеки находятся в отдаленных от лечебных учреждений местах, такой подход может существенно приблизить медицинскую помощь к населению.

Нельзя не затронуть и проблему оплаты труда. Это серьезный этический момент. Я уверена, что оплата не должна зависеть от количества рекомендованных врачом-консультантом препаратов, также она не должна напрямую зависеть и от объемов реализации.

Для врача сотрудничество с аптекой полезно, так как аптека обладает большими информационными ресурсами. Врачи, работающие в аптеках, будут более информированными.

Сейчас в Украине реформа здравоохранения проходит в направлении развития семейной медицины, и врач-консультант в аптеке может рассматриваться как один из шагов в этом направлении.

Как всегда, при обсуждении какой-либо проблемы обнаруживаются противоположные мнения, и их нельзя не учитывать.

— Для обычной типовой аптеки, каких большинство, острой необходимости иметь в своем штате врача-консультанта нет,— полагает директор фирмы «Кречет» Александр Лернер (Одесса).— Как правило, эту обязанность выполняет либо недавний выпускник медицинского вуза, либо практикующий врач по совместительству. У первого нет достаточного опыта, второй — волей-неволей «замкнут» в рамках своей специализации. Кроме того, что немаловажно, и тот, и другой не в полной мере сведущи в сфере фармации. Смогут ли они без специальной подготовки сравняться в компетенции с фармацевтами? Едва ли... Скорее всего, это явление — дань моде, и вызвано оно двумя причинами: недостатками в системе медицинского обслуживания и усиливающейся конкуренцией на фармацевтическом рынке. По большому счету, каждый должен заниматься своим делом. А чтобы поднять авторитет аптеки, заинтересовать клиентов, необходимо, прежде всего, улучшать работу аптечных учреждений, совершенствовать и обновлять знания всех сотрудников, более умело использовать рыночные механизмы и, пожалуй, самое важное — непрестанно повышать культуру обслуживания, быть чутким и внимательным к клиенту, любить его.

Сегодняшнюю полемику, пожалуй, закончим мнением доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой клинической фармации НФаУ, И. А. Зупанца:

— По моему мнению, в аптеке должен находиться провизор и выполнять свои функции, предусмотренные законодательством. Утверждена должностная инструкция, имеются нормативные документы, которые определяют, что собой представляет аптека как учреждение здравоохранения, определены ее функции. Есть типовое штатное расписание аптеки, и там четко сказано, что в ней должны работать провизоры, клинические провизоры и фармацевты. Лучший вариант, чтобы в каждой аптеке был еще и клинический провизор, который более подготовлен к общению с пациентом. Ни у кого не вызывает сомнений, что он должен консультировать пациентов по безрецептурным препаратам. Должен ли он проводить фармацевтическую опеку по рецептурным препаратам, когда больной приходит с рецептом? Обязательно. Имеются интересные данные о том, что 20% всех лекарственных средств, назначенных впервые в такой лекарственной форме, как свечи, больные глотают. Для какой цели должен быть врач-консультант в аптеке? Чтобы проводить опеку больного или дублировать врача поликлиники и стационара? Это нонсенс. Другое дело, когда консультантом является клинический провизор, который знает технологию лекарств, фармацевтическую и медицинскую химию, фармакогнозию, биотехнологию и др.

Возможно, и есть один момент в пользу врача-консультанта: возможность избежать законным путем возбуждения работниками правоохранительных органов уголовных дел по выдаче рецептурных лекарственных препаратов без рецепта. В аптеке всегда под рукой будет врач, который выпишет необходимый рецепт. Однако это, скорее, метаморфоза, чем практическое использование врача. Уверен, каждый должен заниматься своим делом. И когда у нас будет страховая медицина, тогда начнут считать деньги от рационального использования лекарств — провизор и его профессиональные знания будут более востребованы.

Проблема не в том, должен ли врач находиться в аптеке. Должна обсуждаться система лекарственного обеспечения населения с элементами страховой медицины, а в этой связи — провизора, врача, ЛПУ, семейного врача, чиновника, страховой компании.

Использование врача-консультанта в аптеке можно объяснить также как маркетинговый ход, но как реальное решение проблемы — нет. Схема проста. Если есть врач-консультант, лишний пациент переступит порог аптеки, где сделают все, чтобы ему там понравилось, потом окажут «бесплатные» дополнительные услуги, стоимость которых заложена в цену лекарств.

Сегодня мы предоставили возможность высказаться представителям, так сказать, приглашающей стороны — фармацевтам, работникам науки и образования. Если Вы не обойдете своим вниманием следующий номер журнала «Провизор», то сможете ознакомиться с мнениями по этому поводу собственно «героев нашего романа» — практикующих врачей и непосредственно аптечных врачей-консультантов.

Итак, продолжение следует...

Алена Сазонова