Медицинское страхование в Украине: новый проект ЕС

А. С. Немченко, участник проекта, А. Л. Панфилова, А. А. Котвицкая,
Национальный фармацевтический университет

В этом году стартовал важнейший проект ЕС «Финансирование и управление в сфере здравоохранения в Украине», который предусматривает значительные вложения — 4 млн евро.

Основная цель проекта состоит в содействии развитию эффективной и действенной системы здравоохранения, реформирование которой основано на создании и внедрении института социального медицинского страхования.

Реализация проекта предусматривает следующие основные задачи:

• анализ действующей системы медицинского обслуживания с целью выявления и устранения ее отрицательных характеристик, а также обеспечение максимально эффективного использования положительных черт;
• внедрение двух пилотных проектов в Харьковской и Житомирской областях для наработки передового опыта;
• разработку и испытание на практике ключевых составляющих системы медицинского страхования;
• обоснование содержания гарантированного пакета медицинских услуг, который должен предоставляться за счет публичных финансовых ресурсов;
• внедрение в учреждениях здравоохранения новых финансовых и административных процедур, способных обеспечить повышение эффективности медицинского обслуживания и качества его услуг;
• комплексную подготовку специалистов в области управления и финансирования здравоохранения, а также медицинского страхования;
• разработку стратегических планов и бизнес-планов организации системы медицинского страхования.

Участниками данного проекта ЕС являются представители органов государственной власти всех уровней, в том числе Министерства здравоохранения Украины, преподаватели медицинских и других вузов, руководители учреждений здравоохранения, медицинские работники, представители средств массовой информации и др.

Реформирование отечественной системы здравоохранения и фармации является одним из приоритетных направлений национальной политики в сфере социально-экономических отношений. Одним из эффективных механизмов реформирования является формирование и внедрение модели социального медицинского страхования населения. Такая модель базируется на принципе социальной справедливости, когда финансовые средства перераспределяются и от более обеспеченных граждан направляются на поддержание бедных, нетрудоспособных, т. е. социально незащищенных членов общества.

В модели социального медицинского страхования формируются персонифицированные фонды граждан, предназначенные для финансирования исключительно медицинского и фармацевтического обслуживания населения в рамках утвержденных стандартов. Переход от централизованной бюджетной медицины к децентрализованной системе социального медицинского страхования является чрезвычайно сложным процессом. Поэтому анализ опыта зарубежных стран, имеющих развитую систему социального медицинского страхования, а также стран с переходными формами страхования является крайне актуальным.

Учитывая данные важные предпосылки руководство проекта ЕС организовало семинар. 18–20 мая в г. Киеве в Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика был проведен открытый семинар «Внедрение медицинского страхования — опыт Европейского Союза и стран с переходной экономикой».

В рамках семинара были проведены пленарные сессии, круглые столы по рабочим группам, презентации, заключительное обсуждение по проблемам медицинского страхования в Украине и за рубежом, а также организована заключительная пленарная сессия.

Результатом открытого семинара стало принятие заявления участников об актуальности и социально-экономической значимости исследования и использования опыта стран с развитой демократией и переходной экономикой по вопросам медицинского страхования.

В процессе работы семинара были заслушаны такие доклады:

• «Регулятивная основа для введения обязательного медицинского страхования» (В. М. Рудой, Украинский директор проекта ЕС «Финансирование и управление в сфере здравоохранения в Украине»);
• «Опыт Эстонии во внедрении медицинского страхования» (Мариса Йессе, международный эксперт);
• «Текущие изменения в системе медицинского страхования в Германии» (Борис Вертер, международный эксперт);
• «Внедрение медицинского страхования в Польше» (Анджий Рыс, международный эксперт);
• «Критический анализ системы финансирования сферы здравоохранения в Европе» (Еэро Линнакко, заместитель руководителя проекта);
• «Опыт введения медицинского страхования в Чешской Республике (Йири Немец, международный эксперт).

В докладе В. М. Рудого были затронуты вопросы организации и законодательной базы по общеобязательному медицинскому страхованию (ОМС). Особое внимание уделялось противостоянию двух концепций ОМС, которые приведены в Законе Украины «О страховании» и Основах законодательства о социальном страховании. Несогласованность, а местами и противоречие двух законодательных актов привели, по мнению докладчика, к непреодолимым препятствиям на пути создания эффективной модели медицинского страхования в Украине.

В Верховной Раде находятся на рассмотрении несколько полярных законопроектов (четыре известных), которые базируются, соответственно, на концепции социального и обязательного гражданского медицинского страхования. Интересным представляется сравнение концепций, анализ их характера, а также позитивных и негативных сторон регуляторной базы по внедрению методик ОМС (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение основных концепций существующих законопроектов по ОМС в Украине

В заключение доклада автор привел пути нормативного регулирования по вопросам ОМС, среди которых следует отметить:

• принятие политического консенсуса относительно модели ОМС, которая бы учитывала позитивный и негативный опыт развитых стран;
• необходимость изменений в статье 49 Конституции или новое толкование ее положений Конституционным Судом;
• формирование нормативно-правовой базы ОМС, учитывающей современную методологию медицинского страхования, и методики расчета страховых тарифов;
• создание финансовых стимулов для медицинских и аптечных учреждений, работающих в системе ОМС;
• внедрение стратегий медицинского аудита, клинического управления и прогрессивных форм оплаты медицинских услуг;
• необходимость разработки и утверждения стандартов качества, построенных на принципах доказательной медицины.

Аналогичные действия следует предпринять в сфере оперативного регулирования медицинского обслуживания:

• внедрение финансовых стимулов для организаций, предоставляющих медицинские услуги (изменение статуса государственных и коммунальных учреждений здравоохранения, переход к системе государственных закупок медицинских услуг на договорной основе);
• внедрение стратегий медицинского аудита и клинического управления, направленных на обеспечение баланса между качеством, экономической и социальной эффективностью системы медицинского обслуживания;
• внедрение новых, более прогрессивных, в отличие от постатейного бюджета, форм оплаты медицинских услуг.

Опыту внедрения системы ОМС в Эстонии был посвящен доклад Марисы Йессе. После общей характеристики состояния здравоохранения (административное деление, количество медработников, количество больниц, структура расходов на медицину и т. д.) эксперт дал качественную оценку процесса перехода к системе медицинского страхования. В частности, целевой налог (13%) на медицинское страхование обеспечил стабильный рост доходов эстонского здравоохранения (рис. 1). Необходимо реформировать взаимоотношения между субъектами страхового рынка медицинских услуг, определить статус медицинских провайдеров, пересмотреть распределение ответственности между государством и муниципальными бюджетами и т. д.

Рисунок 1. Динамика изменения целевого налога как стабильной базы системы медицинского страхования Эстонии

Из средств ОМС в Эстонии оплачиваются:

• медицинская и фармацевтическая помощь, оказываемые в условиях стационара;
• полный спектр стоматологических услуг для детей;
• стоимость амбулаторных рецептов;
• пособие по временной нетрудоспособности.

В чем-то созвучное по содержанию и проблематике с докладом Марисы Йессе было сообщение Анджея Рыси «Реформирование системы здравоохранения в Польше». В ходе экономической реформы 90-х сложились объективные предпосылки к изменению существующей государственной системы здравоохранения. В 1999 году были сформированы 17 фондов медицинского страхования, приватизирована амбулаторная помощь, создан рынок медицинских услуг и т. д. Реформирование системы здравоохранения привело к уменьшению государственного долга медицинским учреждениям, увеличению количества обращений к врачам различных специальностей, повышению качества оказываемых услуг. Однако, наряду с позитивными сдвигами, докладчик уделил большое внимание недостаткам функционирования системы ОМС. К ним относятся: удорожание стоимости услуг и лекарств; проблемы с получением направлений к специалистам, длительный период ожидания на госпитализацию; неопределенность правил работы самой системы и ее субъектов.

Сообщение Еэро Линнакко было посвящено анализу тенденций в финансировании и организации медицинского обслуживания населения в Европе. Так, в странах ЕС существуют две модели систем здравоохранения:

• национальная система здравоохранения;
• система социального обеспечения (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика двух моделей системы здравоохранения в европейских странах

В докладе прозвучали статистические данные по количеству койко-мест в различных странах, средней продолжительности пребывания в стационаре, расходам на здравоохранение от ВВП (рис. 2).

Рисунок 2. Расходы на здравоохранение (% от ВВП) в европейских странах

К основным тенденциям в сфере здравоохранения стран ЕС, по мнению докладчика, следует отнести:

• развитие конкуренции в некоторых областях, например в плановой хирургии;
• расширение сферы услуг (специальное питание, лабораторная диагностика и т. д.) и увеличение количества субъектов на рынке медицинских услуг;
• ужесточение контроля за финансированием в рамках государственного сектора;
• объединение больниц, которые оказывают первичную медицинскую помощь;
• разработка и внедрение единого подхода в определении клинико-статистической группы больных в различных странах ЕС;
• уменьшение количества больниц и коечного фонда;
• индивидуальный подход к пациентам.

Опыту внедрения медицинского страхования в Чешской Республике был посвящен доклад международного эксперта Йири Немец. К основным характеристикам организации медицинского страхования в Чешской Республике докладчик отнес такие:

• обязательность государственного страхования, которое распространяется на всех граждан, а также работающих в республике;
• отсутствие механизма семейного страхования, т. е. каждое лицо страхуется отдельно;
• сохранение принципа социальной солидарности в покрытии расходов;
• свободный выбор лечебного учреждения.

В структуре расходов системы здравоохранения в 2000 г. в Чешской Республике доля государственных средств составила 90,63%, средства добровольного страхования всего 0,77% и 8,60% расходов приходится на оплату населением наличными. Стратегическое направление развития чешской модели медицинского страхования заключается в сохранении преимуществ бюджетной централизованной системы здравоохранения с привлечением элементов добровольного медицинского страхования и частной медицины. Докладчик выделил также уроки развития медицинского страхования:

• необходимость разработки рационального механизма компенсации расходов здравоохранения за счет средств бюджета и фондов добровольного медицинского страхования;
• введение строгого контроля за расходами и инвестициями;
• пересмотр стоимости медицинских услуг и тарифов;
• введение контроля за развитием рынка медицинских услуг.

В целом, как и многие страны с переходной экономикой, Чехия испытывает большие трудности в реформировании системы здравоохранения, которая бы отвечала современным европейским стандартам.

Интересным, но вместе с тем сложным и противоречивым было выступление Бориса Вертера. Он справедливо отметил, что немецкая система страховой медицины — самая древняя (начало XVIII столетия) и сложная не только в Европе, но и в мире. Поэтому докладчик особо подчеркнул, что механизмы медицинского страхования в Германии полностью понимают только несколько специалистов. Остальные государственные служащие затрудняются в полном понимании и анализе процессов медицинского страхования. Вместе с тем, в связи с высокой затратностью ОМС, был введен дополнительный платеж за лекарственные препараты — 10% от их стоимости или по сумме 5–10 евро. Население страны отрицательно отреагировало на данное нововведение. При этом из-за опасений правительства в Германии был организован институт качества и безопасности лекарственных средств.

Критический анализ опыта Германии и стран с переходной экономикой, к примеру России, Эстонии и др., которые уже ввели ОМС, свидетельствует о том, что в Украине нужна эффективная, но вместе с тем простая модель ОМС — доступная в понимании для широких слоев населения, а главное, публичная, гласная и прозрачная по вопросам финансирования медицинского и фармацевтического обслуживания.

В заключение следует отметить, что подавляющее большинство действующих законов с формальной точки зрения являются достаточными для начала внедрения новых принципов финансирования и управления в отечественной системе здравоохранения. Для успешного движения вперед необходимо предпринять ряд мер, касающихся усовершенствования как нормативного, так и оперативного регулирования сферы медицинского и фармацевтического обслуживания.