|
В центре вниманияЛ. В. Львова, канд. биол. наук Вторые Данилевские чтения, проходившие в последние два дня зимы, 27 и 28 февраля, в помещении Харьковского государственного медицинского университета были посвящены современным направлениям развития эндокринологии. Из всего разнообразия докладов, прозвучавших на конференции, можно условно выделить семь основных направлений. В этом номере мы расскажем о четырех из них. «Не так страшен диабет, как его осложнения» Одно из самых грозных осложнений сахарного диабета диабетическая ретинопатия в числе наиболее часто встречающихся причин слепоты и инвалидизации по зрению людей отнюдь не пенсионного возраста. В Украине за последние десятилетия распространенность диабетической ретинопатии выросла более чем в 10 раз. Если в 1975 году уровень обращений к офтальмологу по поводу диабетической ретинопатии составлял 1,2 на 10 тыс. населения, то в 1991 году этот показатель увеличился до 8,4, а в 2001 году он достиг 15,2 (Е. А. Анина «Диабетическая ретинопатия среди населения Украины»). Естественно, что в такой ситуации специалисты стремятся разработать новые подходы к ранней диагностике ретинальных осложнений. Пример тому прогностические диагностические тесты, созданные с учетом иммунологических и биохимических факторов, задействованных в развитии и прогрессировании ретинальной патологии. Эти тесты основаны на том, что манифестации ретинопатии непременно предшествует появление в сыворотке крови интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли (ФНО-) на фоне нарастающего дефицита интерлейкина-4. Благоприятное течение заболевания ассоциируется с низким содержанием липидов в сыворотке крови. Снижение или асимметрия слезопродукции являются «предвестниками» прогрессирования. А переход в стадию пролиферации сопровождается нарастанием активной и латентной форм трансформируемого фактора роста (ТФР-1) в сыворотке крови и интерферона - в слезе. При сахарном диабете первого типа факторами риска развития ретинопатии являются протеинурия и артериальная гипертензия любого генеза. При сахарном диабете второго типа в развитии диабетической ретинопатии ключевую роль играет длительное нарушение гликемического контроля, хотя окислительный стресс, обусловленный снижением антиоксидантной защиты, тоже вносит свой вклад в генез заболевания. При ювенильном сахарном диабете основные факторы риска развития ретинопатии и оптической нейропатии компенсация гликемии, препубертантный возраст манифестации и длительность диабета (Т. Новикова-Билак и др. «Прогнозирование риска развития и подходы к ранней медикаментозной профилактике диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом первого типа», М. Горшунская «Ретинопатия у женщин, больных сахарным диабетом II типа», О. Новецкая «Ранняя диагностика изменений органа зрения при ювенильном сахарном диабете»). При непролиферативной форме диабетической нейропатии традиционно применяется комплексная терапия, включающая ангиопротекторы, реокорректоры, анаболические стероиды и витамины. Эффективность такого лечения порой оставляет желать лучшего. Тогда как, по имеющимся немногочисленным сведениям, при лечении сосудистой патологии органа зрения высокий терапевтический эффект обеспечивает применение фетальных тканей. Именно это и подтолкнуло харьковских специалистов к использованию гемонейронала, препарата, приготовленного из эмбрионов человека 8-10 недель гестации. Выбор оказался верным: по эффективности гемонейронал значительно превзошел традиционную терапию (Ю. Демин и др. «Опыт использования гемонейронала в терапии диабетической ретинопатии). Не менее грозным и к тому же чрезвычайно распространенным осложнением сахарного диабета как 1-го, так и 2-го типа эндокринологи считают синдром диабетической стопы. Патологическое поражение стоп, проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными и гнойно-некротическими процессами, развивается на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей, костей и суставов. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы принято подразделять на две основные группы. В первую группу входят периферические микро- и макроангиопатии. Во вторую периферические нейропатии, которые в свою очередь делятся на:
В основе патогенеза синдрома лежат три основных фактора: нейропатия, ангиопатия нижних конечностей и инфекция. Проявляется синдром диабетической стопы в трех клинических формах: нейропатической, нейроишемической и смешанной. Для нейропатической формы характерно поражение симпатической и вегетативной нервной системы при сохранении достаточного артериального кровообращения нижних конечностей. При нейроишемической форме к нейропатии добавляются поражения сосудов нижних конечностей в виде микроангиопатии, атеросклероза или кальциноза артерий. При смешанной форме помимо нейропатии, макро- и микроангиопатии возникает поражение костно-суставного аппарата стопы. При этом, судя по данным исследований сотрудников Харьковского государственного медицинского университета, у пожилых больных синдром диабетической стопы имеет некоторые особенности. У всех обследованных обнаруживаются признаки диабетических нейропатий и ангиопатий. Только у больных сахарным диабетом первого типа преобладают нейропатии сенсорные, моторные, вегетативные, а у больных диабетом второго типа микро- и макроангиопатии. У большинства больных, независимо от типа сахарного диабета, отмечается поражение суставов и костей фаланг, плюсны, предплюсны и голеностопного сустава: в плюсне и фалангах доминируют резорбтивные изменения, а в предплюсне и голеностопном суставе дегенеративные. Причем вид и степень дегенеративно-дистрофических изменений твердых тканей стопы не зависели от разновидности инсулиновой недостаточности. Вне зависимости от формы диабета проводится и лечение таких больных. Им назначаются инсулины короткого действия, нейротропные препараты, ангиопротекторы, антибиотики, витаминно-минеральные комплексы и местная терапия язв (Л. Пасиашвили и др. «Особенности синдрома диабетической стопы у геронтологических больных»). Как показали исследования, проведенные в городском эндокринологическом отделении диабетической стопы (г. Харьков), при нейропатической форме синдрома, особенно при дистальной нейропатии, хороший эффект дает длительный прием эспа-липона: на фоне его применения улучшаются все виды сенсорной чувствительности, восстанавливаются пателлярный и ахиллов рефлексы, уменьшается интенсивность болевого синдрома и чувство онемения нижних конечностей. На ишемический индекс прием эспа-липона влияния не оказывает. Однако при нейроишемической форме синдрома его назначение тоже оправдано: в комплексе с ангиотропной терапией эспа-липон улучшает общее состояние больных. Хотя более выраженное действие при нейроишемической форме заболевания оказывает алпростадил (простагландин Е). При ишемии І-ІІ степени применение этого препарата позволяет улучшить качество жизни пациентов и предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни. При тяжелой ишемии, в случае невозможности проведения реконструктивной операции на артериях нижних конечностей, назначение алпростадила, на взгляд исследователей, является единственной альтернативой ампутации (Н. Никонова и др. «Факторы развития синдрома диабетической стопы и метод лечения», И. Трофимов и др. «Оценка эффективности применения простагландинов у больных со смешанной формой синдрома диабетической стопы»). Но, как выяснилось, предотвратить ампутацию нижних конечностей можно и другим способом путем перфузии лекарственных средств в бедренную артерию в виде аутолейкоцитарной взвеси. Лейкоцитам в этом методе отводится роль своеобразных контейнеров, доставляющих к месту воспаления смесь лекарств из пролонгированного инсулина, цефтриаксона, гепарина и даларгина. Такая «транспортировка» обеспечивает длительное поддержание эффективной терапевтической дозы лекарств непосредственно в очаге поражения. При этом дозы препаратов значительно снижаются разовая доза становится суточной. Каждое лекарство используемой смеси выполняет свою функцию. Пролонгированный инсулин компенсирует углеводный обмен в очаге воспаления. Гепарин играет роль прямого антикоагулянта, предупреждает образование тромбов и улучшает реологию крови. Цефтриаксон, обладая широким спектром антибактериальной активности, медленно выводится из организма. Даларгин усиливает тканевую и внутриклеточную репарацию и регенерацию, стимулирует фагоцитоз, модулирует иммуногенез, улучшает микроциркуляцию и гемореологию. Эффективность же этого «лекарственного коктейля» выше эффективности традиционной терапии. У больных с нейропатической и нейроишемической формами синдрома его применение сокращает продолжительность воспалительного процесса и грануляции, ускоряет заживление гнойно-некротических язв и улучшает показатели кровотока. И еще два немаловажных достоинства новой терапии значительное снижение стоимости лечения, обусловленное использованием малых доз дешевых препаратов, и уменьшение травматичности терапии за счет сокращения числа инъекций до одной (С. Дмитренко «Новый метод лечения больных синдромом диабетической стопы»). При диабетической полинейропатии одного из факторов риска развития синдрома диабетической стопы положительного эффекта можно достичь одновременным применением актовегина и инстенона. Актовегин оказывает метаболическое и инсулиноподобное действие, а инстенон обладает ноотропным, сосудистым и нейрометаболическим действием. Лечение этими препаратами рекомендуется проводить ежегодно (О. Г. Морозова «Неврологические осложнения сахарного диабета и методы их терапевтической коррекции»). Но наиболее выраженный эффект при лечении нейропатий обеспечивают, пожалуй, препараты тиоктовой кислоты. Применению препаратов -липоевой кислоты берлитиона и эспа-липона были посвящены 2 сообщения, представленные на конференции. И при внутривенном, и при пероральном введении -липоевая кислота очень быстро включается в метаболизм. Период полувыведения -липоевой кислоты из крови при внутривенном введении составляет 25-30 минут. Время пребывания в паренхиме печени и нервной ткани, к которой препарат имеет высокое сродство, зависит от интенсивности основного обмена и состояния микроциркуляторного русла, но в любом случае не превышает 10-12 часов. С учетом всех этих обстоятельств берлитион рекомендуется применять по следующей схеме. Утром с целью антиоксидантной поддержки больным вводится 300 мг берлитиона внутривенно, поскольку именно внутривенное введение гарантирует максимальное включение сульфгидрильных групп препарата в соединение со свободными радикалами, присутствующими, как в кровотоке, так и в тканях. Затем, обычно через 10-12 часов, больные принимают одну таблетку берлитиона. При пероральном применении препарат через портальный кровоток попадает в печень и там частично элиминируется. Основная доза берлитиона с помощью транспортных белков попадает в ткани нервной системы и в качестве митохондриального кофермента включается в деятельность цикла Кребса, обеспечивая восстановление энергетических резервов в поврежденных структурах. После 2-3 недель сочетанного внутривенного и перорального применения берлитиона больных переводят на двукратный пероральный прием берлитиона, а через 1,5-2 месяца на однократный вечерний пероральный прием препарата в течение 1,5 месяцев (В. Науменко «Эффективная схема применения берлитиона в лечении диабетической полинейропатии»). Еще один препарат -липоевой кислоты эспа-липон прекрасно зарекомендовал себя при лечении жировой дистрофии печени у больных сахарным диабетом первого типа. Применение эспа-липона полностью корригирует показатели обмена желчных кислот, устраняет признаки коагулопатии, нормализует протромбиновый индекс и уровень фибриногена в плазме крови, восстанавливает иммунный статус и цитокиновый баланс, улучшает показатели перекисного окисления липидов, за счет снижения уровня малонового альдегида и одновременного увеличения активности ферментов-антиоксидантов (В. Хворостинка, Т. Моисеенко «Эффективность эспа-липона в лечениии жировой дистрофии печени у больных сахарным диабетом первого типа»). Из жизни «универсального адаптогена»На слабые раздражители будь то легкая анемия, легкая гипоксия или периодические легкие стрессы эпифиз плода «отвечает» гиперплазией. В ответ на сильные раздражения замедляется пролиферация и ускоряется дифференцировка эпифизарных клеток. Морфофункциональная активность пинеалоцитов возрастает. Многие из них быстро «изнашиваются» и погибают. В раннем детстве пинеальная железа (эпифиз) приобретает целлюлярный тип строения все ее пинеалоциты становятся зрелыми, способными продуцировать индоламины (серотонин, мелатонин) и полипептиды. При умеренных раздражениях неважно, внутренних или внешних малая часть пинеалоцитов специализируется либо на продуцировании полипетидов, либо на продуцировании гормонов. Большинство же пинеальных клеток синтезируют обе разновидности биологически активных веществ. При эпизодическом сильном раздражении синтез полипептидов резко падает эпифиз «переключается» на продуцирование серотонина и мелатонина. С возрастом число пинеалоцитов уменьшается. Одновременно меняется структура ткани: сначала железа приобретает дольковое, а потом альвеолярное строение. Длительная потребность в эпифизарных гормонах заканчивается опустошением железы исчезновением пинеалоцитов, появлением кист, очагов глиозов, кальцинозов. Все это позволяет предположить, что именно недостаток биологически активных эпифизарных веществ и приводит к exitus letalis «в случаях балансирования между жизнью и смертью». И не исключено, что избежать столь печального исхода можно с помощью тканевой пинеальной терапии. Ведь неспроста же пинеальную железу называют универсальным адаптогеном (Г. Губина-Васкулик «Морфология эпифиза мозга в онтогенезе и в связи с развитием патологических состояний организма».) Характер взаимоотношений универсального адаптогена с внутренними органами и системами организма определяется ритмичностью его функционирования. К примеру, днем, когда пинеальная железа синтезирует минимум мелатонина, активность гипофизарно-тиреоидной системы усиливается. Ночью все наоборот: пинеалоциты продуцируют максимальное количество мелатонина, и интратиреоидный гормоногенез соответственно замедляется. Харьковские исследователи решили выяснить, как скажется на щитовидной железе длительное ослабление меланинобразующей функции эпифиза (Л. Бондаренко, Г. Губина-Вакулик та др. «Эпифизарно-тиреоидные взаимоотношения: хроноэндокринологические аспекты»). Вот что у них получилось. В течение первого месяца после моделирования гипопинеального состояния с помощью круглосуточного освещения в крови подопытных животных резко возрастает содержание трийодтиронина и тиреотропина. В последующие четыре месяца эти показатели постепенно снижаются. Впрочем, как и уровень тироксина. Причем все эти изменения протекают на фоне уменьшения массы и значительных изменений микроструктуры щитовидной железы. Не менее пагубное влияние оказывает угнетение мелатонинобразующей функции эпифиза и на сердечно-сосудистую систему (В. Гаргин, И. Кондаков и др. «Влияние активности пинеальной железы на состояние сердечно-сосудистой системы»). Проявляется это влияние в ускорении ремоделирования сосудистой стенки, дистрофических и склеротических изменениях сердечной мышцы, инволютивных изменениях вегетативной нервной системы сердца. Само по себе угнетение меланинобразующей функции пинеальной железы сказывается и на метаболизме липидов. Судя по результатам экспериментов, содержание подопытных животных при постоянном освещении вызывает развитие прогрессирующей холестеринемии. К окончанию опытов увеличивается уровень общих фосфолипидов, а в липопротеинах низкой плотности вдвое возрастает содержание холестерина. Но особенно ярко изменения, инициированные функциональным гипопинеализмом проявляются на фоне алиментарной гиперхолестеринемии (И. Кузьмина, Н. Кавок, Л. Бондаренко «Липидный и липопротеиновый спектры крови при функциональном гипопениализме у кроликов на фоне гиперхолестеринемии»). В поисках новых препаратовОдин из самых «популярных» тиреостатиков мерказолил наряду с терапевтическим эффектом обладает и побочным действием. Именно это и побуждает ученых вести поиск новых классов веществ с антитиреоидным действием. Недавно такие соединения были обнаружены среди производных тиазолопиримидина: в скрининговых исследованиях на интактных крысах разную степень антитиреоидной активности в дозах 0,1 ммоль/кг выявили все вещества. Наибольшую эффективность продемонстрировало производное тиазолопиримидина с условным названием мюнхон: по способности снижать уровень трийодтиронина он несколько уступает мерказолилу. Зато по тироксинснижающей способности превосходит препарат сравнения. Изучение этого класса соединений продолжается. (О. Збруев, В. Вакула та др. «Синтез и антитероидное действие производных тиомюнхона»). Большие надежды специалисты связывают еще с одним потенциальным тиреостатиком тетраконом. Мало того, что тетракон обладает выраженным специфическим действием, превосходящим мерказолил. Он к тому же мало токсичен и способен полностью восстанавливать активность одного из ключевых ферментов антиоксидантной защиты каталазы, что выгодно отличает его от мерказолила (В. Кравченко, Л. Воронина «Влияние нового соединения с антитиреоидным эффектом на активность каталазы печени тиреотоксикозных крыс»). Вместе с тем для некоторых препаратов антитиреоидная активность превращается в недостаток. Пример тому 1-(2'-ацетоксил-3',5'-дийодсалициол)-5-фторурацил (АДФУ) противоопухолевое соединение, предназначенное для лечения рака щитовидной железы. В опытах на крысах АДФУ демонстрировал отчетливое антиканцерогенное действие в сочетании с сильным антитиреоидным эффектом. Нивелировать нежелательную антитиреоидную активность, сохранив при этом мощный противоопухолевый эффект, позволяет совместное введение АДФУ и эпиталамина (эпифизарного полипептида). Ингибирующее влияние АДФУ на функцию щитовидной железы заметно уменьшается и при его совместном применении с мелатонином. Только в этом случае несколько снижается и противоопухолевый эффект АДФУ. Тем не менее, использование пинеальных пептидов и гормонов в качестве модуляторов тиреоидной функции в комплексной терапии опухолей щитовидной железы авторы исследования склонны считать одним из самых перспективных направлений современной тиреоидологии (Е. Сомова и др. «Влияние мелатонина и эпиталамина на противоопухолевое действие йодсодержащих производных 5-фторурацила»). У них, и у насВ развитых странах первичный гиперпаратиреоз заболевание, обусловленное чрезмерной продукцией паратгормона, по распространенности уступает лишь сахарному диабету и патологии щитовидной железы. Реальная возможность выявления первичного гиперпаратиреоза там появилась в 70-х годах прошлого века, когда было введено обязательное скрининговое определение уровня кальция в сыворотке крови всех пациентов, обратившихся за медицинской помощью. В Украине такой скрининг не проводится, и выявляемость этого заболевания оставляет желать лучшего, что еще раз подтвердили исследования, выполненные в Львовском государственном медицинском университете. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что на Львовщине с 1977 по 2001 год перед операцией первичный гиперпаратиреоз диагностировался только у трети пациентов. Для подавляющего большинства больных гиперпаратиреоз был лишь «морфологічною знахідкою» при хирургическом лечении патологий щитовидной железы. Что касается форм гиперпаратиреоза, то здесь несомненным лидером оказалась бессимптомная форма: она была выявлена более чем у половины больных. Второе место досталось смешанной форме гиперпаратиреоза, характеризующейся одновременным поражением нескольких систем организма. Чаще всего, примерно в 70% случаев, возникновение заболевания было связано с аденомой паращитовидной железы. Особую обеспокоенность исследователей вызвала довольно высокая распространенность рака паращитовидной железы: рак диагностировался у 15% больных (М. Павловский, В. Хомяк «Первичный гиперпаратиреоз: диагностика, лечение, отдаленные результаты оперативного лечения»). Судя по прозвучавшим на конференции докладам, в России дела с первичным гиперпаратиреозом обстоят не лучше. Правда, данные о частоте встречаемости различных форм первичного гиперпаратиреоза отличаются: по данным россиян, лидирующие позиции удерживает смешанная форма, второе место висцеральная, а бессимптомная форма заболевания встречается крайне редко. Кстати говоря, эти сведения «побочный продукт» изучения патогенеза нефролитиаза при первичном гиперпаратиреозе, предпринятого сотрудниками Московского научно-исследовательского клинического института (Р. Тишенина и др. «Первичный гиперпаратиреоз и гиперкальциурия»). Основные результаты работы изменяют привычные представления о ведущей роли гиперкальциурии в развитии нефролитиаза при первичном гиперпаратиреозе. Проанализировав данные о содержании кальция в моче, уровне паратиреоидного гормона, креатинине крови и уровне ионизированного кальция крови в пред- и послеоперационные периоды у больных без нефролитиаза и с нефролитиазом (таблица), авторы исследования предложили следующую модель развития нефролитиаза. Данные лабораторных исследований до операции и в отдаленные сроки после хирургического лечения (Р. Тишенина и др. «Первичный гиперпаратиреоз и гиперкальциурия»)
На начальных стадиях первичного гиперпаратиреоза небольшое повышение уровня кальция в моче, связанное с изменениями в почках (с идиопатической гиперкальциурией, к примеру), может, по всей вероятности, способствовать развитию нефролитиаза. Однако в дальнейшем при более высоких уровнях паратиреоидного гормона и ионизированного кальция крови различия концентраций кальция в моче у больных без нефролитиаза и с нефролитиазом нивелируются. А это означает, что патогенетической причиной формирования камней в почках может быть не только гиперпаратиреоидное состояние, но и какие-то другие предрасполагающие факторы.
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
|||||||||||||||||||||||||||||
|