Синдром хронических тазовых болей в гинекологической практике

М. В. Майоров,
женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

«Sublata causa, tollitur morbus»
(«Устрани причину, тогда пройдет болезнь», лат.)

«Сторожевой пес организма», именуемый болью, весьма часто сопровождает многие патологические процессы, в частности при многих гинекологических заболеваниях. Однако, когда боль беспокоит постоянно, а попытки облегчить ее мало эффективны или безуспешны, как правило, речь идет о хронической тазовой боли, имеющей органический или функциональный характер. Хроническая тазовая боль составляет 10% всей патологии, с которой женщины обращаются к гинекологу, а в некоторых случаях, ввиду безуспешности консервативной терапии, даже подвергаются оперативному лечению. Высокая частота, трудности диагностики, отсутствие оптимальных схем патогенетического лечения, а также большое социальное значение этой патологии и обусловили введение в обиход понятия синдрома хронических тазовых болей (СХТБ). По мнению Татарчук Т. Ф. и соавт. (2003), СХТБ определяется как состояние, характеризующееся наличием неспецифической тазовой боли в течение более 6 мес. с неопределенным началом и отсутствием морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловить болевой синдром той или иной степени выраженности. По определению Говарда, «СХТБ — не связанная с менструацией боль продолжительностью более 3 месяцев, локализующаяся в области малого таза, с интенсивностью, вызывающей нетрудоспособность, требующая медикаментозного или хирургического лечения».

Именно отсутствие конкретно определяемых локальных патологических изменений гениталий обусловило появление в мировой медицинской литературе таких витиеватых терминов, как «тазовый невроз» (Mengert W. F., 1974), «психосоматический тазовый застой» (Duncan C. H., 1952), «тазовое варикоцеле» (Frangenheim H., 1974) «надрыв широкой связки» (Hartnett L. J. et al., 1970) и даже «универсальный сустав шейки матки» (Allen W. M., Masters W. H., 1955)!

Smith C. B. (1997), классифицирует причины хронических тазовых болей следующим образом:

1. эпизодические, рецидивирующие боли: диспареуния (болезненность при половом акте), болезненность при интромиссии (введении полового члена во влагалище), рубцовые изменения влагалища, вестибулит, сексуальное насилие, вагинит, глубокая пенетрация (введение полового члена во влагалище), дисменорея, овуляционная боль, хронический спаечный процесс, эндометриоз, аденомиоз, синдром раздраженной кишки, болезнь Крона;
2. постоянные или персистирующие боли: спайки, существенные анатомические изменения половых органов, гидросальпинкс, ретроверсия матки, выпадение половых органов, синдром застоя в малом тазу, синдром Аллена—Мастерса, синдром культи яичников, постстерилизационный синдром, опухоли матки, яичников, мочевого пузыря, кишечника, синдром раздраженной кишки, метастазы злокачественных опухолей в малом тазу, лимфома, эндометриоз, аденомиоз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит;
3. психофизиологические причины: постоянное физическое или сексуальное насилие, конверсионная истерия, депрессия, ипохондрия, шизофрения, неврологическая патология (редко), опухоли спинного мозга, фантомные боли при тетраплегии.

Предложенная классификация достаточно схематична, но ориентирует практического врача на тщательный поиск причины заболевания. Следует пояснить, что «синдром культи (остатка) яичника», известный в англоязычной медицинской литературе под названиями «residual ovarian syndrome», «remnant-ovarian syndrome», — это тазовые боли, иногда циклические, чаще всего появляющиеся через несколько недель или месяцев после овариэктомии. Боли обычно сочетаются с наличием объемного образования в полости малого таза, преимущественно — кисты желтого тела, что может иногда приводить даже к обструкции мочеточника с одной стороны. Указанные явления могут быть обусловлены функционированием оставшегося фрагмента яичника. Синдром Аллена—Мастерса обусловлен травматическим разрывом связочного аппарата матки, преимущественно фасциальных тканей широких связок, а также кардинальных и круглых маточных связок. Причинами являются стремительные роды, роды в тазовом предлежании или крупным плодом, аборты и др. Проявления напоминают эндометриоз, с которым данный синдром может сочетаться. Характерными являются боли внизу живота, в полости таза, которые начинаются за 48 час. до начала менструации и длятся во время нее, могут быть схваткообразными, иногда сопровождаются меноррагией. Конверсионная истерия (синоним — реакция конверсии) — защитный механизм, благодаря которому неосознанные психические конфликты находят свое выражение в символическом эквиваленте соматического симптома. Конверсионная истерия — это психоневроз, характеризующийся утратой или нарушением физиологической функции, что наводит на мысль о наличии органического заболевания: припадки, параличи, дискинезия, анестезия, афония и т. д.

Учитывая все вышеизложенное, настоятельно необходимой является дифференциальная диагностика СХТБ (табл. 1)

Таблица 1. Схема дифференциальной диагностики между СХТБ («боль-болезнь») и тазовыми болями органического происхождения («боль-симптом») (Савицкий Г. А. и соавт., 2000)

Только после уверенного исключения органической патологии, требующей соответствующего (иногда и оперативного) лечения, можно говорить о наличии заболевания «на нервной почве». При выборе комплекса медикаментозной терапии следует учитывать патогенез развития боли вообще и современные взгляды на механизм развития тазовой боли в частности (Савицкий Г. А. и соавт., 2000; Серов В. Н. и соавт., 1995; и др.)

По мнению Татарчук Т. Ф. (2003), «синдром хронических тазовых болей — это полиэтиологическая патология, в патогенезе развития которой имеют место как центральные, так и периферические нарушения, составляющие так называемый «порочный круг» (рис. 1).

Рисунок. «Порочный круг» нейроэндокринных нарушений при синдроме хронических тазовых болей» (цит. по Татарчук Т. Ф., 2003)

Хронический стресс, при котором происходят процессы дезадаптации прежде всего на центральном уровне, наряду с прочими нарушениями приводит к дисфункции гипоталамо-гипофизарной, а также к усилению возбуждения ноцицептивной системы. Следствием этого является снижение порога болевой чувствительности и, соответственно,— дальнейшее усиление ощущения боли даже при наличии подпороговых раздражителей (Савицкий Г. А. и соавт., 2000). Кроме центральных механизмов в патогенезе СХТБ имеют значение застойные явления в малом тазу вследствие нарушения регионального кровообращения (гипертонус сосудов, вазодилатация), гипоксия тканей, накопление альгогенных веществ и раздражение ноцицепторов, тромбоз вен таза и яичниковых вен (вследствие возможного варикоза и первичной гиперкоагуляции). В генезе возникновения болевого синдрома при СХТБ немаловажное значение имеют нарушения обмена простагландинов, увеличение содержания которых вызывает характерную симптоматику (Майоров М. В., 1998, 2000, 2001).

Исследованиями в области эндокринной гинекологии последних лет доказано, что чувствительность миометрия к простагландинам возрастает на фоне гестагенной недостаточности. Следовательно, в этих случаях характерные для локальной гиперпростагландинемии симптомы (спазм, боль и др.) отмечаются даже при условии нормального содержания простагландинов.

Таким образом, для лечения СХТБ необходимыми компонентами являются: применение анальгетиков, в частности нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), являющихся ингибиторами простагландинсинтетазы, а также прогестагенов. Наиболее оптимально применение препаратов диклофенака натрия или комбинированных средств (седалгин-нео, баралгин, солпадеин, пенталгин и др.). При выборе прогестагенов для восстановления гестагенной недостаточности, по мнению Татарчук Т. Ф. (2003), следует использовать препараты, в ходе метаболизма которых не образуется прегнанолон, блокирующий ГАМК-рецепторы: дидрогестерон (дуфастон) или натуральный прогестерон как в инъекциях, гелях (прожестожель), так и в микронизированной форме (утрожестан), при условии отсутствия нарушений метаболизма прогестерона в организме женщины.

Учитывая наличие немалого числа патогенетических звеньев СХТБ, наряду с НПВС и прогестагенами, целесообразным является применение лекарственных препаратов седативного, ноотропного, вазоактивного, антидепрессивного действия, адаптогенов, витаминов, иммуномодуляторов и т. д.

Для этих больных не характерно быстрое и радикальное излечение, поэтому со стороны врача необходимо не только правильное медикаментозное, но и грамотное психотерапевтическое воздействие, главным условием которого является эмпатия — интеллектуальное и эмоциональное восприятие, осознание, понимание чувств, мыслей и поведения другого человека, сопереживание.

Литература

1. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В. и др. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии.— Харьков: Мегаполис, 2002.
2. Майоров М. В. Применение НПВС в гинекологической практике // Провизор.— 2001.— № 23.— С. 40–41.
3. Майоров М. В. Эндометриоз: загадочное заболевание, бросающее вызов клиницистам // Провизор.— 2001.— № 18.— С. 25–28.
4. Майоров М. В. Предменструальный синдром: загадки патогенеза, проблемы терапии // Провизор.— 2001.— № 13.— С. 38–39.
5. Майоров М. В. Альгодисменорея: патогенез, диагностика, лечение // Провизор.— 2000.— № 16.— С. 26–27.
6. Майоров М. В. Эндометриоз: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении // Медицина и…— 2000.— № 1.— С. 9–14.
7. Марторано Дж., Морган М., Фраер У. Предменструальный синдром.— С.-Петербург: Комплект, 1998.
8. Пауэрстейн К. Дж. (ред.) Гинекологические нарушения.— Москва: Медицина, 1985.
9. Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Щеглов И. Ю., Попов П. А. Хирургическое лечение синдрома хронических тазовых болей в гинекологической клинике.— С.-Петербург, 2000.
10. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Пшеничникова Т. Я. и др. Практическое руководство по эндокринной гинекологии.— Москва: Русфармамед, 1995.
11. Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П. Эндокринная гинекология (клинические очерки), часть 1.— Киев, 2003.
12. Beard R. W. Highman J. H., Pearce S. et al. Diagnosis of pelvic vancosities in women with chronic pelvic pain. Lancet, 1984; 11: 946.
13. Lescomb G. H., Ling F. W. Chrone pelvic pain. Med. Clin. North. Am. 1995; 9: 1411.
14. McDonald J. S. Management of chronic pelvic pain. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am., 1995; 20:817.
15. Smith C. B. Chronic Pelvic Pain: Why Empathy and Listening are the Keys to Diagnosis Consultant, 1997; 47: 161–170.
16. Yen S. S. C., Jaffe R. B., Barbieri R. L. Reproductive Endocrinology. Philadelphia-Tokyo: W. B. Saunders Company, 1999: 823.