Подходы к фармацевтической опеке больных с поверхностными микозами

И. А. Зупанец, Е. Ф. Гринцов, В. С. Трух
Национальный фармацевтический университет

Заболевания, вызываемые патогенными грибами,— микозы, вероятно, один из самых распространенных в мире. По данным крупного эпидемиологического исследования «Ахиллес», проводившегося в одиннадцати странах Европы, до 22% обращений к дерматологам связаны с грибковым поражением стоп и ногтей. Если к этому добавить пациентов, не воспользовавшихся специализированной медицинской помощью, то этот процент значительно увеличится.

Микозы могут быть поверхностными (местное поражение слизистых оболочек, кожи, волос, ногтей), генерализованными и глубокими (с поражением внутренних органов). Несмотря на множество возбудителей микозов, свыше 95% поверхностных грибковых поражений связаны с эпидермофитией (часто возбудитель Epidermophyton floccosum), трихофитией (возбудители Trychophyton violatium, T. сrateriforme), руброфитией (возбудитель Trychophyton rubrum), микроспорией (возбудитель Microsporum audouinii и др.), кандидозом (в 90% случаев возбудитель Candida albicans).

По локализации патологического процесса чаще всего встречаются микозы стоп. Наиболее распространены эпидермофития и руброфития. Вероятность заражения эпидермофитией наиболее высока в местах общественного пользования: бассейнах, спортивных залах, банях, саунах. Заболевание характеризуется появлением болезненных трещин или мелких пузырьков в межпальцевых складках, иногда на пальцах или своде стопы.

Руброфитией заражаются обычно при непосредственном контакте с больными: через инфицированную одежду, обувь, общие предметы ухода. Заболевание обычно не сопровождается субъективными ощущениями, а проявляется умеренным или выраженным шелушением, легким покраснением участков, иногда развитием гиперкератоза (чрезмерного утолщения рогового слоя кожи). При длительном течении заболевания возможно поражение кожи ладоней, обычно правой (рабочей кисти).

Микозы ногтей (онихомикозы) могут быть вызваны дерматофитами (нитчатыми грибами), дрожжеподобными и плесневыми грибами. Пораженные ногти изменяют цвет: становятся беловатыми, иногда желтыми или приобретают коричневый оттенок. Изменяется структура ногтей — на них появляются продольные полоски, выемки, толщина увеличивается, и ногти начинают крошиться.

Микозы гладкой кожи и крупных складок встречаются реже, чем микозы стоп и онихомикозы. Очаги поражения имеют характерные особенности: их рост от центра к периферии выглядит как расширяющееся кольцо с шелушением в центре. Грибная инфекция может захватывать любую область тела человека, однако наиболее типична ее локализация — паховые складки и внутренняя сторона бедер.

Волосистая часть головы может поражаться как вследствие роста гриба внутри стержня волоса, так и на его поверхности. Грибковые инфекции, поражающие волос изнутри, распространены в Южной Африке, на Ближнем Востоке и в Пакистане. В наших широтах чаще встречаются патогенные грибы, обитающие на поверхности волоса. Возбудитель передается человеку, как правило, от животных (кошек и собак), редко от человека к человеку. Клинические проявления будут зависеть от конкретного возбудителя и варьировать от незначительных изменений цвета и блеска волос до вида пакли, как это происходит при парше (серые, как бы запыленные, с исходящим из очагов поражения характерным «мышиным» запахом). У детей часто встречается стригущий лишай — небольшие, монетовидные участки отсутствия волос. Исследование с помощью ультрафиолетовой лампы (длина волны более 365 нм) выявит характерное зеленое свечение очагов поражения.

Слизистые оболочки обычно поражаются дрожжеподобными грибами рода Candida. Выделяют следующие формы: дрожжеподобный стоматит, микотическую заеду, микотическую ангину, микотический глоссит, микотический вульвовагинит.

Первичную диагностику и лечение микозов проводит врач-дерматолог. Кроме осмотра для диагностики необходимо микроскопическое исследование соскоба с пораженного участка кожи, идентификация возбудителя, а в ряде случаев и определение чувствительности грибов к основным группам антимикотических лекарственных средств. Только такой подход к диагностике позволит определить рациональную схему лечения местными и системными препаратами.

Задача провизора — подсказать пациенту, в каком случае ему необходима консультация врача-дерматолога. А после того, как диагноз поставлен, помочь подобрать лекарственные препараты и дать рекомендации по их рациональному применению.

Противогрибковые препараты, отпускаемые без рецепта

Из лекарственных средств, разрешенных для безрецептурного отпуска, к противогрибковым препаратам, действующим преимущественно на грибы рода Candida, относятся:

Флуконазол — пероральный препарат с выраженным противогрибковым действием. Доказана его эффективность при кандидозах, микроспории, трихофитии, в том числе и при генерализованных формах микозов. В эксперименте проявляет активность и при глубоких микозах, вызываемых плесневыми грибами. Режим дозирования индивидуальный. В зависимости от показаний суточная доза может составлять от 50 до 400 мг, кратность приема — один раз в сутки. Из побочных эффектов возможны гепатотоксическое действие, аллергические реакции, рвота, понос. Противопоказания к применению — беременность, лактация, возраст до 1 года, повышенная чувствительность к препарату.

Безрецептурными препаратами, с преимущественным действием на дерматофиты, являются изготовленные на основе ундециленовой кислоты (Undecylenic acid) Микосептин, в лекарственной форме мази и комплексные препараты Цинкудан и Ундецин (мази) а также Толциклат (Tolciclate) — коммерческое название Толмицен (крем);

Противогрибковые средства широкого спектра действия. Препараты, представленные в данной группе, действуют на дрожжеподобные грибы, дерматофиты, плесневые и другие виды грибов.

Лечение поверхностных микозов при известном возбудителе с использованием безрецептурных препаратов

Фармацевтическая опека при применении лекарственных средств для местного лечения микозов

Доводить до сведения пациентов, что успешное лечение микоза даже безрецептурными препаратами возможно только после постановки точного диагноза врачом-дерматологом.
Применять препараты для местного лечения микозов необходимо в точном соответствии с аннотацией.
Обращать внимание пациентов на условия и сроки хранения препаратов. Категорически запрещается использовать препараты, хранящиеся не должным образом или с истекшим сроком годности.
Информировать пациентов, что необходимо избегать попадания лекарственных средств для местного лечения микозов на слизистую глаз.
При использовании препаратов данной группы возможны кожные реакции (небольшое временное раздражение, покраснение, шелушение), которые обычно проходят самостоятельно. При стойких указанных нарушениях следует обратиться к врачу, так как это может свидетельствовать о непереносимости действующего или вспомогательных веществ препарата.
Беременных и лактирующих женщин следует предупреждать о том, что, несмотря на крайне незначительное системное действие, лекарственные средства для местного лечения микозов у них следует применять по строгим показаниям.
Если пропущен очередной прием лекарства, то его следует принять как можно скорее. Однако если уже почти подошло время приема следующей дозы, необходимо вернуться к обычной схеме приема лекарства. Ни в коем случае нельзя удваивать разовую дозу.
Флуконазол принимается независимо от приема пищи.
Информировать пациентов, принимающих пероральные сахароснижающие средства, что флуконазол увеличивает продолжительность действия этих средств и может вызывать гипогликемию. Необходим регулярный контроль уровня глюкозы крови!
Информировать пациентов, что препараты для местного применения практически не обладают системным действием, поэтому сопутствующую терапию можно проводить без их учета.

Алгоритм беседы провизора с пациентом, который жалуется на зуд, шелушение, покраснение, боль в различных участках кожи или слизистых оболочек