Фармакоэкономика: первые результаты и перспективы внедрения в Украине

О. Н. Залиская, канд. фарм. наук
Львовский государственный медицинский университет им. Данила Галицкого

Период формирования теоретических основ фармакоэкономики в Украине, ее методов, которые разработаны западными учеными M. Drummond, JF. Mauskopf [21, 22], можно считать завершенным. В формирование методологической базы и разработку фармакоэкономических методик внесли свой вклад специалисты фармации и медицины Украины [1–9,11–14, 16–18].

На современном этапе создана «Программа фармакоэкономической оценки лекарственных средств в Украине», которая обобщает направления использования фармакоэкономики и развивает методы фармакоэкономической оценки препаратов в Украине (включена в Реестр отраслевых нововведений от 2001 г. № 195 (1702)).

В плане подготовки специалистов новой дисциплины нами создана оригинальная учебная программа по фармакоэкономике для подготовки студентов высших учебных заведений III-IV уровней аккредитации, в частности, для клинических провизоров [7]; издано первое в Украине учебное пособие по основам фармакоэкономики под редакцией профессора Б. Л. Парновского [4]. Систематизирован предмет и объекты исследований фармакоэкономики, ее взаимосвязь с другими дисциплинами, методы фармакоэкономического анализа, роль и значение для отечественного здравоохранения [3, 5, 6]. Разработано методическое обеспечение преподавания этой дисциплины на лекционных и практических занятиях на последипломном этапе обучения провизоров.

О правильности выбранного направления свидетельствует сотрудничество с Международным обществом фармакоэкономических исследований (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research — ISPOR), по приглашению которого на 4 Европейском Конгрессе во Франции (Канны, октябрь 2001 г.) сделан доклад о первых шагах фармакоэкономики в Украине [23]. В Программу 5 Европейского Конгресса (Роттердам, Голландия, 2002 г.) включен стендовый доклад (после рецензирования тремя европейскими экспертами) о результатах фармакоэкономической методики анализа нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на примере лечения ревматоидного артрита в Украине [24].

На данном этапе внедрения фармакоэкономики в Украине актуальной является разработка оригинальных фармакоэкономических методик анализа «стоимость—эффективность», «стоимость—польза», «стоимость—выгода», «минимизация стоимости» и «стоимость заболевания», которые основываются на структуре заболеваемости, эпидемиологии, особенностях отечественного здравоохранения, лекарственного и информационного обеспечения фармакотерапии.

Рассмотрим разработанную методику фармакоэкономического анализа «стоимость—эффективность» для НПВС при лечении ревматоидного артрита (РА). В Украине за последние 10 лет, по данным Центра медицинской статистики МЗ, распространенность данного заболевания составляет 347,6 на 100 тыс. население (1992 год) и 330,6 (2001 год), то есть наблюдается незначительное уменьшение общего количества больных (на 4,8%) [15]. Тем не менее заболеваемость РА остается на высоком уровне, так как ежегодно диагностируется около 9 тыс. впервые выявленных больных, причем из них 67–68% работоспособного возраста.

С 1996 года динамика заболеваемости имеет тенденцию к росту в среднем на 5,2% ежегодно. По данным В. М. Коваленко (2002) по уровню инвалидизации эти заболевания занимают 2-е место в Украине, поэтому экономические затраты на лечение ревматологических больных постоянно возрастают [10].

Для лечения РА широко применяются НПВС, в частности диклофенак натрия, ибупрофен, напроксен и т. п. Эта группа лекарств имеет выраженные противовоспалительные, анальгетические свойства, которые обусловливают их широкое использование. НПВС снижают синтез простагландина путем угнетения двух изомеров циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ-1 регулирует синтез простагландинов (в физиологических условиях), обеспечивающих целостность слизистой оболочки ЖКТ, функцию тромбоцитов, кровообращение почек.

Таким образом, противовоспалительный эффект НПВС обусловлен угнетением ЦОГ-2, а побочные реакции — ЦОГ-1.

НПВС имеют высокий показатель риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта: по данным литературы почти у 30% больных, принимающих НПВС, возникают желудочно-кишечные расстройства, из них у 2–4% развивается пептическая язва, сопровождаемая перфорацией, кровотечением [19, 20].

Для устранения побочного действия НПВС при длительном лечении применяются противоязвенные препараты — Н2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса (ИПН). В частности, в Великобритании — 20%, Канаде — 26%, США — 24–34% больных РА принимают противоязвенные средства [20].

В Украине зарегистрирован препарат нового класса — целебрекс (целекоксиб) как специфический ингибитор ЦОГ-2 для лечения воспалительного болевого синдрома при РА и остеоартрозе у взрослых. В результате поиска данных в сети Медлайн обнаружена 421 работа об использовании целебрекса, что свидетельствует о высокой изученности препарата. По данным американских ученых [19] существуют статистически достоверные данные о безопасности препарата (р < 0,01), полученные в результате 8-ми рандомизированных клинических исследований целебрекса в сравнении с традиционными НПВС и их комбинацией с противоязвенными средствами (табл. 1).

Таблица 1

Показатели частоты осложнений вследствие приема целебрекса и других НПВС при РА по данным 8 рандомизированных клинических исследований

Из данных табл. 1 видно, что использование современного препарата «Целебрекс» позволяет в 2,5–3 раза уменьшить риск развития серьезных осложнений, возникающих при приеме НПВС.

В фармакоэкономическом анализе используется моделирование методом «дерево решений», которое включает анализ схем и результатов лечения — «ветви», учитывая побочные реакции на препараты и соответствующие затраты. Первая «ветвь» — это прием классических НПВС, при котором у больных развиваются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, в частности, пептическая язва, требующая стационарного или амбулаторного лечения. Вторая «ветвь» — это прием целебрекса, для которого указанные побочные реакции имеют более низкие показатели (рисунок).

В модели затрат на 100 больных, принимающих целебрекс, в сравнении с больными, принимающими традиционные НПВС самостоятельно или в комбинации с противоязвенными средствами, мы учитывали только затраты на 6-месячный курс фармакотерапии (такой курс используется в зарубежных фармакоэкономических исследованиях) [19, 20]. В схемы включали препараты известных западных производителей, представленные на рынке Украины, так как в настоящее время недостаточно данных о биоэквивалентности отечественных и импортных генерических НПВС. Поэтому в нашем исследовании препаратом сравнения выбран оригинальный препарат «Вольтарен» (диклофенак натрия) (табл. 2). Из гастропротекторных препаратов оригинальные лекарственные средства на украинском фармацевтическом рынке отсутствуют, поэтому в схемах мы использовали препараты, которые имеют по данным IMS (2002) на рынке Украины наибольшие объемы реализации: омепразол (омез 20 мг № 30 «Д-р Реддис»), ранитидин (ранитидин 150 мг № 10 «Здоровье»):

На первом этапе рассчитаем прямые медицинские затраты по 4-м схемам: 1) вольтарен; 2) целебрекс; 3) вольтарен + омез; 4) вольтарен + ранитидин (на основании минимальной оптовой цены по данным «Провизора Дайджеста» на 01.11.2002 г., учитывая среднюю наценку по Украине 35%, так как препараты используются амбулаторно и приобретаются в розничной сети аптек). Также рассчитывали инкрементальный показатель, который отражает количество препаратов, необходимых для уменьшения частоты желудочно-кишечных осложнений, в частности появления язв:

Р = (С1- С2)/(S2-S1),

где С — стоимость разных схем фармакотерапии,
S — частота появления язв соответственно.

Результаты вычислений представлены в таблице 2.

Таблица 2

Фармакоэкономические параметры схем лечения ревматоидного артрита

Как видно из данных табл. 2, для уменьшения частоты язв в 3,6 раз инкрементальный показатель современного препарата значительно ниже, чем для традиционного НПВС в комбинации с противоязвенными средствами.

На втором этапе рассчитаны прямые медицинские затраты (direct medical costs) на лечение язвы, которая возникает вследствие приема НПВС. При этом учитывали как стоимость лекарственных средств, так и стоимость медицинских услуг, которые включены в отечественные Стандарты медицинских технологий (1998 г.) при язвенной болезни (консультации врача, специалиста, диагностические услуги — гастродуоденоскопия, лабораторные анализы: общий анализ крови, мочи, определение СОЭ, гемоглобина). При этом использовали тарифы за указанные медицинские услуги, которые действуют в системе одной из страховых компаний Львовского региона (в клинической больнице, которая обслуживает работников железной дороги).

Средние затраты на лекарственные препараты для лечения язвы на курс 6 недель составляли 207,41 грн. на 1 больного. Стоимость медицинских услуг:

(гастродуоденоскопия) 37,60 грн. х 2 + (консультации гастроэнтеролога) 4,70 грн. х 2 + (анализ крови) 9,60 грн. х 2 + (анализ мочи) 7,20 грн. х 2 + (определение гемоглобина) 2,80 грн. х 2 + (СОЭ) 1,60 х 2 = 120,90 грн.

Таким образом, средние затраты для лечение язвы амбулаторно составляют на больного 328,21 грн. Модель затрат на 100 больных для лечения побочной реакции НПВС, при условии выявления язвы, амбулаторно составляет:

100 х 5,89 х (207,41 грн. + 398,82) = 3570,7 грн., если принимают НПВС
100 х 1,64 х (207,41 грн. +398,82)= 994,21 грн., если целебрекс.

Итак, использование целебрекса позволяет уменьшить дальнейшие затраты на лечение пептической язвы, индуцированной приемом НПВС у больных с ревматоидным артритом, на 72%. Фармакоэкономическая оценка разных схем фармакотерапии, учитывая затраты на последствия лечения, обусловливает внедрение новых лекарственных средств.

Для практического применения изданы методические рекомендации о научно обоснованных методах фармакоэкономической оценки лекарственных средств в Украине [3].

Литература

1. Бездетко П. А., Бездетко Н. В. Фармакоэкономическое аспекты применения ксалатана для медикаментозного лечения глаукомы // Провизор.—2001.— № 24.— С. 34–35.
2. Громовик Б. П. Роль и место фармакоэкономического анализа в логистических технологиях учреждений здравоохранения // Провизор.— 2000.— № 17.— С. 19–22.
3. Заліська О. М. Використання методів фармакоекономічної оцінки лікарських засобів в Україні / Методичні рекомендації.— МОЗ України.— Львів, 2002.— 23 с.
4. Заліська О. М. Основи фармакоекономіки: Навч. пос. для студ. / За ред. Б. Л. Парновського.— ЦМК ВМО.— Львів, ВФ «Афіша», 2002.— 360 с.
5. Заліська О. М. Фармакоекономіка. Ч. 1. Теоретичні основи. Ч. 2. Фармакоекономічний аналіз: Навч. пос. / За ред.Б. Л. Парновського.— Львів, Простір-М, 2000.— 64 с.
6. Залиская О. Н., Парновский Б. Л. Фармакоэкономика: теоретические и практические направления исследований // Провизор.—2000.— № 13.— С. 32–34.
7. Заліська О. М., Парновський Б. Л. Навчальна програма з «Фармакоекономіки» для студентів вищих фармацевтичних закладів освіти та фармацевтичних факультетів вищих медичних закладів освіти Ш-ІV рівнів акредитації.— Київ, 2001.— 26 с.
8. Зіменковський А. Б., Федоришин Т. М. Клініко-економічні аспекти профілактики гострих ерозій і виразок травного каналу у хворих з поєднаною травмою // Сучасна гастроентерологія.— 2001.— № 4.— С. 46–49.
9. Зупанец И. А., Немченко А. С. Сравнительный фармакоэкономический анализ ОТС-препаратов для симптоматического лечения ОРВИ (простуды) и гриппа // Провизор.— 2001.— № 23.— С. 13–19.
10. Коваленко В. М. Стан ревматології в Україні: медико-соціальні аспекти та напрямки подальшого розвитку // Укр. ревматол. журн.— 2002.— № 2 (8).— С. 3–8.
11. Мальцев В. И., Ефимцева Т. К., Белоусов Д. Ю. Типы и методы проведения фармакоэкономических исследований // Еженедельник Аптека.— 2002.— № 37(358).— С. 12–13.
12. Мнушко З. Н., Труфан С. Б. Фармакоэкономическая оценка гиполипидемических лекарственных препаратов // Провизор.— 2002.— № 21.— С. 18–20.
13. Мостовий Ю. Фармако-економічні аспекти лікування бронхіальної астми // Медицина світу.— 2001.— Том ХІ, № 3.— С. 159–166.
14. Парновський Б. Л., Яцкова Г. Ю., Заліська О. М., Слабий М. В. Інформаційні аспекти фармакоекономіки // Клінічна фармація.—1999.— Т. 3, № 2.—С. 50–52.
15. Показники здоров’я населення та використання ресурсів охорони здоров’я в Україні за 1999–2000 рр.— МОЗ України.— Київ, 2001.— 187с.
16. Немченко А. С., Жирова І. В. Методологічні аспекти фармакоекономіки // Клінічна фармація.— 2002.— Том, 6 № 2.— С. 4–8.
17. Шпарик Я. В., Ковальчук І.В., Білинський Б. Т., Кобрин О. А. Проблеми сучасної фармакоекономіки в Україні (на прикладі хіміотерапії раку яєчок) //Фармакологічний вісник.— 1998.— № 4.— С. 25–28.
18. Фармакоэкономическая оптимизация антибактериальной терапии пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения /Мухин А. А., Дзюблик А. Я., Капитан Г. Б. и соавт. // Еженедельник Аптека.— 2001.— № 1 (272).— С. 5–6.
19. Burke T. A., Zabinski R. A., Pettitt D. еt.al. A Framework for Evaluating the clinical Consequences of Initial therapy with NSAIDs, NSAIDs plus Gastroprotective Agents or Celecoxib in the Treatment of Arthritis // PharmacоEconomics.– 2001: 19. Suppl.1.— P. 33–47.
20. Chevat C., Pena B. M., Maiweinn J., Rutten F. H. (2001) Healthcare Resource Utilisation and Costs of Treating NSAID-Associated Gastrointestinal Toxicity.— Рharmacoeconomics., 19 Suppl.1:17–32.
21. Drummond M., McGuire A. Economic evaluation in health care.— 2001.— Oxford University Press.— 286 p.
22. Mauskopf J. Why study pharmacoeconomics // Pharmacoeconomics &Outcomes Research.— 2001.— Vol.1, no 1.— P. 1–4.
23. Zaliska O. N. The First Steps of Pharmacoeconomics in Ukraine // ISPOR Fourth Annual European Congress.— 2001.—Program.— Cannes, France.— P. 21.
24. Zaliska O. N. The cost-effectiveness analysis of celecoxib and NSAIDs with gastroprotective agents for treatment of rheumatoid artritis in Ukraine // ISPOR 5th Annual European Congress.— 2002.— Program.— Rotterdam, Netherlands.— P. 17.