Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта

(по материалам конференции «Актуальные проблемы терапии»)

28–29 марта в Виннице проходила уже ставшая традиционной VII научно-практическая конференция «Актуальные проблемы терапии». Программа конференции полностью соответствовала ее названию: в ней действительно освещались наиболее важные и актуальные проблемы внутренних болезней, причем с докладами и лекциями выступали ведущие ученые и клиницисты со всей Украины. Полностью осветить все вопросы, которые были подняты в течение двух дней работы конференции, в одной статье невозможно. Хочу обратить внимание читателей лишь на некоторые из них.

По данным современных эпидемиологических исследований, почти 91% населения планеты в той или иной степени страдает дисбиозами, в том числе и дисбактериозом кишечника. Связано это, прежде всего, с нерациональным питанием, стрессами, снижением иммунологической реактивности организма, экологическими и физико-химическими факторами внешней среды, неоправданным и бесконтрольным употреблением лекарственных препаратов, влияющих на микрофлору организма.

Установлено, что после перенесенной острой кишечной инфекции при отсутствии адекватной терапии дисбиотические изменения в кишечнике сохраняются не менее 2–3 лет. Антибиотикотерапия, которая сейчас очень часто применяется для лечения кишечных инфекций, нарушает экологическое равновесие микрофлоры кишечника. Таким образом происходит усугубление дисбиотических сдвигов в организме, подавляются естественные защитные ресурсы. При этом дисбактериоз может не только стать пусковым механизмом для развития функциональных расстройств в виде диспепсии, но и способствовать развитию гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации, злокачественных новообразований, аллергических реакций.

В настоящее время возросло внимание ученых к идее И. И. Мечникова о ведущей роли микробов, обитающих в организме человека и животных, в поддержании здоровья и возникновении болезней. В современных схемах лечения большинства заболеваний широко используются препараты биологического происхождения, содержащие живые штаммы нормальной микрофлоры кишечника — пробиотики.

Микрофлору желудочно-кишечного тракта относят к неспецифическим факторам защиты организма. Молочнокислые бактерии участвуют в формировании иммунного ответа: бифидо- и лактобактерии стимулируют лимфоидный аппарат, синтез иммуноглобулинов, интерферона, повышают активность лизоцима, способствуют уменьшению проницаемости сосудистых и тканевых барьеров для токсических продуктов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, препятствуют транслокации бактерий во внутренние органы и кровь. По существу, ни одна из функций организма не может быть реализованной без участия микрофлоры.

Основными функциями молочнокислых бактерий считают:

• колонизационная резистентность организма (активация иммунной системы, микробный антагонизм);
• детоксикационная (инактивация энтерокиназы, щелочной фосфатазы);
• ферментативная (гидролиз продуктов метаболизма белков, липидов, углеводов);
• синтетическая (синтез витаминов, гормонов, антибиотических и других веществ);
• пищеварительная (усиление физиологической активности желудочно-кишечного тракта);
• антианемическая (улучшение всасывания железа);
• антирахитическая (улучшает всасывание кальция, витамина D);
• иммунная (участие в синтезе иммуноглобулинов, интерферона).

Ведущая роль в формировании дисбактериоза принадлежит нарушению популяционного уровня молочнокислых бактерий: лактобацилл, бифидобактерий, молочнокислых стрептококков. Дисбиозная микрофлора не способна выполнять в полном объеме физиологические функции, присущие нормальной кишечной флоре, прежде всего, противостоять колонизации экзогенными патогенными микроорганизмами.

К факторам, способствующим развитию дисбактериоза кишечника, относятся: острые кишечные инфекции; применение противомикробных препаратов; медикаментозное воздействие (цитостатики, НПВП, гормональные средства); хирургические вмешательства; нерациональное питание; иммунные нарушения; стрессовые состояния; беременность; аллергизация организма; профессиональные вредности (промышленные яды); пожилой и старческий возраст; ионизирующее излучение.

Диарея — одно из основных проявлений кишечного дисбактериоза. При тяжелой степени выраженности в короткие сроки может привести к серьезным нарушениям микробного баланса, что может способствовать развитию тяжелых осложнений в дальнейшем. Поэтому лечение диареи должно быть не только симптоматическим, но и патогенетически обоснованным. Кроме диеты и регидратации, в современные схемы лечения диарей входят препараты, способствующие стабилизации кишечной флоры — пробиотики.

Физиологичным действием при лечении диарейного синдрома обладает линекс. В отличие от других антидиарейных средств, линекс не блокирует перистальтику кишечника, а его бактерицидный эффект обусловлен высокой антагонистической активностью компонентов препарата.

Линекс быстро и эффективно восстанавливает нарушенную микрофлору кишечника и обеспечивает ее физиологические функции (антимикробную, пищеварительную, синтез витаминов), действуя при этом на патогенетическое звено развития болезни.

Компоненты линекса культивированы на специальных средах, содержащих антибактериальные и химиотерапевтические средства, и отобраны на протяжении многократных пассажей. Таким образом, был получен современный пробиотик, обладающий устойчивостью к противомикробным препаратам. При этом в исследованиях линекса было показано, что не происходит перенос резистентности к другим микроорганизмам. Обычная рекомендуемая доза для взрослых — по 2 капсулы 3 раза в день.

Еще одной важной проблемой современной терапии считается лечение и профилактика заболеваний, сопровождающихся поражениями печени. Именно поэтому вопросам гепатопротекции на конференции было уделено особое внимание.

Гепатотропные средства улучшают обменные процессы в печени, повышают стойкость печеночных клеток к внешним негативным факторам различного генеза, способствуют более быстрому обновлению паренхимы печени и ее физиологических функций. Актуальность этих медикаментов повышается в связи с увеличением заболеваемости острыми и особенно хроническими гепатитами. Как свидетельствует мировая статистика, до 30% людей мира страдают разными заболеваниями печени и требуют медикаментозного лечения.

Способность обновлять функцию клеток печени характерна для препаратов разных химических групп и механизмов действия. В первую очередь это касается препаратов из лекарственных растений, в частности препаратов расторопши пятнистой.

На сегодняшний день в лечении заболеваний внутренних органов все чаще приходится сталкиваться с как называемыми «психосоматическими» расстройствами и проблемой медикаментозной коррекции симптомов, сопровождающих это состояние. Одним из наиболее мучительных для больного состояний справедливо считается инсомния.

Фармакотерапия инсомнии, как и других заболеваний, начинается с выбора соответствующего препарата среди доступных лекарственных средств, назначение которых соответствует диагнозу.

Однако проблема выбора снотворных средств связана и с тем уникальным обстоятельством, что если для лечения и профилактики большинства заболеваний рекомендуется длительное (от недель до месяцев) поддержание постоянной терапевтической концентрации активных форм препарата в крови, то при инсомнии действие снотворного препарата должно начинаться сразу после приема таблетки, продолжаться в течение сна и отсутствовать после пробуждения, чтобы не мешать дневному самочувствию и функционированию.

«Идеальная» ситуация требует «идеального» снотворного, которое должно обладать следующими свойствами: 1) быстро вызывать близкий к физиологическому сон привычной длительности без ночных пробуждений и с хорошим самочувствием утром и в течение дня; 2) быстро поступать в ЦНС и выводиться из организации со скоростью, обеспечивающей необходимое время сна и отсутствие последствий при пробуждении; 3) оказывать только снотворное действие; 4) быть нетоксичным и не взаимодействовать с другими препаратами или их метаболитами; 5) иметь быстро насыщаемый профиль доза-эффект, что снижает вероятность привыкания, передозировки и лекарственной зависимости.

Очевидно, что идеальное снотворное — это гипотетическое средство, и можно говорить лишь о степени приближения к его характеристикам при реальном выборе оптимального среди доступных. В этом случае возможны две типовые ситуации: 1) трудности только с засыпаниями — для индукции сна выбирают препарат с наиболее коротким (менее 5 ч) периодом полувыведения из организма — ивадал, имован, триазолам, мидазолам; 2) нестабильность сна; частые ночные пробуждения и преждевременное окончание сна — подходят препараты средней продолжительности действия (период полувыведения 5–10 ч) — нитразепам, оксазепам, темазепам.

Примером препарата, соответствующего первой из приведенных групп, может служить производное имидазопиридинов золпидем (ивадал) фирмы «Санофи Синтелабо».

Имидазопиридины применяются с 1988 г. Селективный блокатор субтила w1-рецепторов ГАМК-комплекса, золпидем (ивадал) не связывается с другими подтипами рецепторов, как центральными, так и периферическими. Он отличается малой токсичностью. Ивадал не вызывает привыкания, антероградной амнезии и дневного последействия. Достаточно сказать, что при прочих равных условиях все типичные для бензодиазепинов побочные эффекты ивадала по частоте и выраженности не отличались от эффекта плацебо.

Современные снотворные средства нового поколения открывают широкие возможности в лечении ситуационной, кратковременной и хронической диссомнии. Гипноселективное действие новых препаратов, сочетающееся с безопасным профилем, позволяет рекомендовать их к назначению в общесоматической практике в стационарных и амбулаторных условиях. При соблюдении правильной тактики применения современных гипнотиков можно добиться высокой эффективности терапии, восстановить естественную структуру и качество сна, не нарушая при этом дневного самочувствия.

Интересным для присутствующих были сообщения, в которых проводился анализ использования современных антибиотиков, в частности препаратов из группы макролидов.

Макролидные антибиотики применяются в клинике более 40 лет, с 1952 года, когда был открыт эритромицин — как метаболит Streptococcus erytreus. Он и явился прототипом для всех природных и полусинтетических антибиотиков этого класса.

В нашей стране традиционно использовались эритромицин и олеандомицин. Но к настоящему времени появилось значительное количество эритромицинрезистентных штаммов пневмококка, и внутривенное введение этих препаратов часто вызывает отрицательные реакции.

Однако в последние годы увеличивается этиологическая роль внутриклеточных патогенов, растет их резистентность к пенициллинам и цефалоспоринам, и вновь на первые места в современной антибиотикотерапии выходят препараты из класса макролидов. Наблюдается ренессанс этой группы в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний. Наряду с известными макролидами, все более активную роль играют макролиды новой генерации.

К макролидам новой генерации относят спирамицин (ровамицин), азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), кларитромицин и другие. Эти препараты в последние годы являются эффективной альтернативой пенициллинам и цефалоспоринам в силу ряда причин:

• современные макролиды активны в своих проявлениях, направленных не только против возбудителей типичной пневмонии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), но и в отношении возбудителей атипичной пневмонии (Mycoplasma, Chlamidia, Legionella).
• особенностью их фармакокинетики является способность накапливаться в тканях (паренхиме легкого, слизистой оболочке бронхов), трахеобронхиальном секрете. При этом создаются высокие концентрации антибиотика в альвеолярных макрофагах и нейтрофилах, что указывает на уровень биодоступности препаратов.
• учитывая безопасность макролидов новой генерации, их возможно применять при лечении больных с аллергией к b-лактамным антибиотикам, у пациентов применяющих сердечные гликозиды и теофиллин, так как они, в отличие от эритромицина, не изменяют концентрации последних в крови.

Макролиды обладают широким спектром антимикробного действия. Они активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов — H. influenzae, M. catarralis, Enterobacteriacea, бактероидов, а также патогенных кокков — S.aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, энтерококков, гонококков, и, что особенно важно, в отношении внутриклеточных возбудителей.

Такая расширенная сфера воздействия и столь высокая эффективность этой группы антибиотиков позволила им занять ведущее положение в лечении инфекционных болезней органов дыхания, сделала их «идеальными» антибиотиками в лечении легочных инфекций. Они высоко активны в отношении большинства патогенов, определяющихся в пульмонологической практике. Они устойчивы к воздействию β-лактамаз, хорошо проникают в дыхательные пути. Принимать их необходимо не более двух раз в день. Низкая приверженность больных к длительным курсам лечения, особенно в амбулаторных условиях, — одна из причин, ведущих к снижению эффективности терапии. По литературным данным, только 50% пациентов продолжают лечение после 3–5 дней и 30% после 6–7 дней приема антибиотика.

Внедрение в лечебную практику препаратов, позволяющих проводить лечение короткими терапевтическими курсами, весьма актуально, поскольку позволяет достичь благоприятного результата. И это сегодня очень важно из соображений фармакоэкономики — у этих препаратов оптимальное соотношение стоимость/эффективность.

Степень внутриклеточного проникновения антибиотиков является основной характеристикой при лечении инфекций, вызываемых внутриклеточными возбудителями. Среди известных антибиотиков лишь макролиды и фторхинолоны создают в клетках наиболее высокие концентрации и подавляют развитие фагоцитированных клеток.

Макролиды относятся к антибиотикам, характеризующимся хорошей переносимостью. Основным проявлением их побочного действия являются желудочно-кишечные расстройства (снижение аппетита, тошнота, диспептические явления), не требующие в большинстве случаев прекращения лечения. В редких случаях возможны кожные аллергические высыпания.

Вот только некоторые штрихи к общему «портрету» конференции, которые, однако, позволят читателям составить представление о ее научном уровне и практической значимости.

Ирина Палий