Экстренная контрацепция: показания, методы, препараты

М. Майоров
Женская консультация медсанчасти № 2 Харьковского завода тракторных двигателей

Проблемы планирования семьи и регуляции рождаемости весьма актуальны во всем мире. По классическому определению ВОЗ, «планирование семьи — это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения только желанных детей». Экспертные группы ВОЗ называют следующие цели планирования семьи: исключение нежелательных деторождений, регулирование интервалов между беременностями и времени появления детей в зависимости от возраста родителей и других факторов, определение оптимального числа детей в семье. В частности, беременность у женщин до 18 и старше 40 лет является нежелательной, так как материнская смертность в возрасте 40 лет в пять, а у первородящих в пятнадцать (!) раз выше по сравнению с возрастной группой женщин 20–29 лет. Роды с интервалами менее 2–2,5 лет также отрицательно влияют на здоровье женщины, приводя к росту перинатальной заболеваемости и смертности.

Искусственный аборт как метод регуляции рождаемости абсолютно неприемлем, так как сопровождается возникновением ряда серьезных осложнений: воспалительные процессы гениталий, нейроэндокринные нарушения, последующее бесплодие и др.

Для регуляции репродуктивной функции применяют различные контрацептивные средства, классифицируемые следующим образом:

1. Механические: а) применяемые мужчинами (презервативы, прерванный половой акт), применяемые женщинами (различного рода шеечные колпачки, различные влагалищные мембраны, внутриматочные средства (ВМС)).
2. Химические: различные спермицидные растворы, шарики, свечи, вагинальные таблетки, кремы, пасты, аэрозоли местного действия.
3. Биологические: ритм-метод, температурный метод.
4. Гормональная контрацепция.

Наряду с так называемой «плановой», т. е. запланированной заранее, в силу целого ряда причин большое значение имеет и экстренная (посткоитальная, неотложная, «аварийная» и т. д.) контрацепция. Экстренная контрацепция — собирательное понятие, объединяющее различные виды контрацепции, применение которых в первые 1–3 суток после полового акта предупреждает наступление нежелательной беременности. Экстренную контрацепцию как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности целесообразно рекомендовать женщинам, подвергшимся изнасилованию, при наличии сомнений в целости презерватива, его разрыве, протекании, при экспульсии ВМС, неудаче при применении прерванного полового акта, после первого полового контакта и женщинам, редко живущим половой жизнью.

С этой целью применяют различные спринцевания, термические воздействия (горячие ванны), физические нагрузки и др. методы, практически неэффективны, учитывая тот факт, что сперматозоиды находятся в полости матки уже через 90–100 секунд после эякуляции. Наиболее эффективным является назначение гормональных препаратов в определенных дозах или посткоитальное введение внутриматочного контрацептива (ВМС), а также так называемое «индуцирование менструации», заключающееся в экстракции (аспирации) эндометриального содержимого в течение двух недель после задержки менструации [7]. Последний метод («экстракция эндометриального содержимого») вряд ли следует считать приемлемым, так как он аналогичен операции прерывания беременности малого срока (мини-аборт) и к средствам экстренней контрацепции относится весьма условно. Введение ВМС (в основном, медьсодержащих) может быть использовано в качестве метода неотложной контрацепции и является подходящим методом для некоторых женщин, которые хотели бы использовать ВМС для долговременной контрацепционной защиты и являются подходящими кандидатами для их использования (отсутствие противопоказаний к применению). Если ВМС вводится в течение 5 дней после незащищенного полового акта, это является эффективным методом неотложной контрацепции. Применяя этот метод, беременеет менее 1% женщин, Но, учитывая, что введение ВМС посткоитально может быть сложным для реализации (отсутствие условий для введения, наличие противопоказаний — воспалительные заболевания гениталий и заболевания, передающиеся половым путем), метод довольно мало распространен во всем мире.

Исходя из вышеизложенного, в качестве средства неотложной контрацепции наиболее приемлемы и удобны пероральные средства, иногда называемые ТНК (таблетки неотложной контрацепции). Риск при использовании различных методов посткоитальной контрацепции гораздо меньше риска возникновения осложнений от последующего искусственного аборта, для определенного контингента пациенток в ряде ситуаций приемлем только данный метод контрацепции [7].

Механизмом посткоитальной контрацепции является в основном подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона. Проведение посткоитальной контрацепции наиболее целесообразно в течение первых 24–72 часов после полового контакта, так как при возможном наступлении оплодотворения с 7-го дня зачатия повышается продукция хорионического гонадотропина, стимулирующего функцию желтого тела беременности, поэтому прервать развитие эмбриона в более поздние сроки намного труднее.

Одной из первых схем посткоитальной контрацепции был прием диэтилстильбестрола (ДЭС) в дозе 25 мг два раза в день в течение 5 дней. Также возможен прием эстрогенов, в частности этинилэстрадиола (микрофоллин,— по 5 мг в течение 5 дней. Побочные явления приема данных препаратов — сильная тошнота и рвота, поэтому необходимо одновременное назначение противорвотных средств (церукал, реглан, мотилиум). Препараты этих групп нельзя использовать в качестве постоянного метода контрацепции. Из-за возможного тератогенного действия в случае неудачи контрацепции и возникновении беременности, последняя должна быть прервана. Наиболее распространенным средством экстренной контрацепции является применение метода Алберта Юзпе (1974),заключающегося в двухкратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 часов (не позднее!) после полового акта с перерывом в 12 часов. Противопоказания: тромбоэмболии в анамнезе, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия и др. Также нежелательно использование метода женщинами старше 35 лет, особенно много курящими, при наличии выраженного ожирения и стойкой артериальной гипертензии.

Достаточно эффективным является применение «чистых» гестагенов, в частности левоногестрела по 0,75 мг (венгерский препарат «Постинор»), с перерывом 12 часов в течение 72 часов после полового контакта.

В некоторых случаях (противопоказания к эстрогенам и эстроген-гестагенным препаратам) возможно применение синтетического антигонадотропного препарата даназола — по 400–600 мг два или три раза с интервалом 12 часов. Считается, что при применении гестагенов и даназола отмечается меньше побочных явлений, чем при методе Юзпе. Прием таблеток экстренной контрацепции во время еды или с молоком может снизить тошноту, а если в течение двух часов после приема возникнет рвота, необходимо повторить принятую дозу.

В последнее время в качестве средства экстренной контрацепции стал применяться мифепристон (RU-486) — антипрогестероновый стероид. Он связывает рецепторы прогестерона и предотвращает или прерывает процесс подготовки матки к имплантации, обусловленный действием прогестерона. Для посткоитальной контрацепции антипрогестин мифепристон применяют в таблетках по 600 мг однократно (1 таблетка) в течение 72 часов после полового сношения или по 200 мг один раз в день в течение 5 дней во II фазе менструального цикла (с 23-го по 27-й день менструального цикла включительно). Мифепристон известен как средство для производства «консервативного аборта» на ранних сроках беременности. По некоторым данным он может использоваться в течение пяти недель (!) после полового контакта. По сравнению с другими методами отмечается меньшее количество побочных эффектов. Исследования ВОЗ в последние годы направлены на изучение контрацептивного эффекта мифепристона, применяемого в меньших дозах. Одним из отрицательных эффектов является большая продолжительность менструального цикла, что обусловлено задержкой созревания фолликула. Кроме вышеперечисленных препаратов для неотложной посткоитальной контрацепции используются и другие препараты модифицированной стероидной и нестероидной структуры. К ним относятся анордин (17-диолдипропионат) в дозе 7,5 мг, динодрин (аналог анордина, но сильнее его в 20 раз), центхроман в дозе 60 мг, ингибитор синтеза прогестерона эпостан (назначают в течение 4–5 дней по 200 мг четыре раза в сутки).

В таблице сгруппированы препараты, применяемые для посткоитальной контрацепции.

Таблица

Препараты для посткоитальной неотложной контрацепции

Применение различных препаратов для экстренной посткоитальной контрацепции нередко вызывает различные нарушения менструального цикла, поэтому после очередной менструации следует рекомендовать гормональную контрацепцию в постоянном режиме при отсутствии к ней противопоказаний. Данные о каких-либо серьезных осложнениях посткоитальной контрацепции в литературе отсутствуют, а эффективность достаточно велика и, по сведениям ряда авторов, составляет 97–99%.

Таким образом, применение по соответствующим показаниям экстрагенной посткоитальной контрацепции является высокоэффективным методом, лишенным серьезных побочных явлений и осложнений. Однако эти методы являются разовыми и не должны применяться в течение нескольких менструальных циклов. Весьма рациональным является переход с экстренной на постоянную гормональную контрацепцию при отсутствии противопоказаний к последней.

Литература

1. БЭК Уильям-мл. Акушерство и гинекология / Пер. с англ.— Москва, 1998.
2. Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, мeтoды, препараты // Медицина и...— 1999.— № 2.— С. 8-14.
3. Майоров М. В. Современные средства контрацепции // Фельдшер и акушерка.— 1985. — № 4.— С. 24–29.
4. Прилепская В. Гормональная контрацепция.— Москва, 1998.
5. Руководство по планированию семьи.— Киев, 1998.
6. Семинар по репродуктивному здоровью женщины. III изд. Пер. с англ.— США, Нью-Йорк, 1997.
7. Хэтчер Р. А. и др. Руководство по контрацепции / Пер. с англ.— 1998.
8. Trussel J. et al. // Fam. plan Perspectives.— 1996.— Vol. 28.— P. 58–64.
9. Yuzpe A. et al. // J. Reprod. Med.— 1974.— Vol. 13.— P. 53–58.