Новое в лечении пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений

(по материалам Винницкой межрегиональной школы гастроэнтерологов)

28 февраля в Виннице состоялось очередное заседание Винницкой объединенной межрегиональной школы гастроэнтерологов, врачей семейной медицины, амбулаторно-поликлинических учреждений и скорой помощи, посвященное пищеводно-желудочно-кишечным кровотечениям — их диагностике, лечению и профилактике.

В гастроэнтерологической практике особенное место занимают неотложные состояния, среди которых самыми распространенными являются кровотечения различного генеза. Прогноз кровотечений у каждого конкретного пациента решающим образом зависит от квалифицированной диагностики и своевременного оказания медицинской помощи, в том числе на догоспитальном этапе.

Врачам семейной медицины, амбулаторно-поликлинических учреждений, скорой помощи приходится первыми диагностировать пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения, определять их степень тяжести и возможную причину, оказывать неотложную помощь, решать вопрос о немедленной транспортировке больного (проводя интенсивную терапию по дороге в стационар). Очень часто врач семейной амбулатории (или неспециализированного стационара) может оказаться в условиях, когда транспортировка пациента временно невозможна, и тогда вся ответственность за оказание неотложной помощи, инфузионно-трансфузионной терапии ложится именно на так называемого «врача первого контакта с больным».

В связи с этим на конференции речь шла о конкретных действиях врача-практика (диагностика + неотложная помощь) на догоспитальном этапе и о способах профилактики пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений.

Профессор В. Н. Чернобровый (Винница) в своем докладе в частности, рассказал о новом украинском плазмозамещающем растворе «Реосорбилакт», который имеет реологическое, противошоковое, дезинтоксикационное действие, устраняет ацидоз. Основными фармакологически активными веществами препарата являются сорбитол и натрия лактат. Сорбитол быстро включается в метаболизм — 80–90% его утилизируется в печени и накапливается в виде гликогена, 5% откладывается в ткани мозга, миокарде и скелетных мышцах, 6–12% выводится с мочой. В печени сорбитол сначала превращается во фруктозу, которая в дальнейшем трансформируется в глюкозу для экстренных энергетических потребностей организма, а также депонируется в виде гликогена. Изотонический раствор сорбитола имеет дезагрегантный эффект, что улучшает микроциркуляцию и перфузию в тканях.

При введении в сосудистое русло из натрия лактата освобождается натрий, углекислый газ и вода и образуется гидрокарбонат натрия, который приводит к увеличению щелочного резерва крови. В отличие от раствора гидрокарбоната, коррекция метаболического ацидоза при использовании натрия лактата происходит по мере включения его в обмен веществ, что не приводит к резким колебаниям pH. Фармакологическую активность проявляет только 50% введенного натрия лактата (L-изомер), другая половина препарата (D-изомер) не метаболизируется и выводится с мочой. Действие натрия лактата наступает через 20–30 мин. после введения.

Доцент А. Б. Зименковский (Львов) обратил внимание слушателей на то, что основными задачами консервативной терапии при желудочно-кишечном кровотечении являются: достижение устойчивого гемостаза путем подавления факторов агрессии, способствующих лизису сформировавшегося тромба, а также коррекции гемодинамических нарушений, обусловленных кровопотерей; стимуляция слизеобразования и коррекция гипермоторных нарушений, приводящих к ускоренной эвакуации кислого содержимого из желудка; создание физиологического покоя.

Антисекреторная терапия должна проводиться вне зависимости от наличия и степени секреторных нарушений. Выбор препарата обусловлен необходимостью быстрого, эффективного и стойкого подавления кислотной агрессии, а также наличием лекарственных форм для парентерального введения. По мнению докладчика, из всех применяемых в настоящее время на Украине препаратов данным требованиям отвечает только фамотидин. Холинолитики, циметидин или ранитидин не в состоянии обеспечить длительное и стойкое повышение pH, необходимое для стабилизации тромба, и существенно не влияют на уменьшение частоты рецидивов кровотечения, что показано в многочисленных исследованиях. Применение ингибиторов «протонной помпы» ограничено отсутствием зарегистрированных в Украине препаратов для парентерального введения и тем, что максимальный эффект при приеме капсулированных форм достигается лишь к четвертым суткам, а наибольшая частота рецидивов кровотечений наблюдается как раз в первые трое суток. Таким образом, для достижения устойчивого гемостаза необходимо внутривенное применение инъекционного раствора фамотидина в дозе 20 мг 2–4 раза в сутки, в зависимости от степени кровопотери и выраженности эндоскопических изменений.

Новой для многих из присутствующих оказалась рекомендация гастрошколы использовать в лечебной практике окреотид как эффективное средство остановки кровотечений, обусловленных пептической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Основанием для использования окреотида в лечении неварикозных кровотечений является сочетание ярко выраженного торможения секреции соляной кислоты и уменьшение висцерального кровотечения. И хотя в интенсивной терапии кровотечений, обусловленных пептической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, на сегодняшний день золотым стандартом остается интервенционная эндоскопия, в 5–10% случаев она не приводит к успеху. А соматостатин и его аналог окреотид понижают риск перманентного или рецидивирующего кровотечения, обусловленного пептической язвой, и, таким образом, могут быть полезным дополнением к эндоскопической терапии или даже заменять ее, если эндоскопия не приводит к успеху, противопоказана или невозможна.

С сообщениями на заседании выступили ведущие специалисты — хирурги, реаниматологи Винницкого медуниверситета, а также врачи-практики из Винницкой и Житомирской областей. Организаторы школы гастроэнтерологов, врачей семейной медицины, амбулаторно-поликлинических учреждений и скорой помощи выразили надежду, что им удалось осветить самые актуальные вопросы этой междисциплинарной проблемы, что, в конечном счете, принесет пользу больным, ведь это и было главной задачей школы.

Ирина Палий