 |
|
|
||||||||||
|
|
| |||||||||||
|
|
Метформин:
|
|
||||
 |
У подавляющего большинства больных сам по себе синдром инсулинорезистентности, как правило, субъективно бессимптомен, однако возможные последствия многолетнего наличия синдрома инсулинорезистентности, а именно — сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз различной локализации могут привести к огромному числу осложнений и, в конечном итоге, повышенной смертности пациентов.
Обязательным условием успешного лечения пациентов с метаболическим синдромом являются мероприятия по изменению образа жизни, направленные на снижение массы тела. Учитывая, что немедикаментозные подходы оказываются невыполнимыми для большинства пациентов, представляет интерес использование в лечении этих больных препаратов, способствующих снижению массы тела, и препаратов, восстанавливающих чувствительность тканей к инсулину. Препаратом выбора для этой группы больных может служить Метформин, обладающий многогранным механизмом действия, направленным на купирование основных проявлений метаболического синдрома:
В настоящее время Метформин — единственный бигуанид, рекомендованный к применению Европейской Группой по разработке тактики ведения СД 2 типа (European NIDDM Policy Group, 1993 г). Основным показанием к применению Метформина служит СД 2 типа в сочетании с ожирением и/или гиперлипидемией, что связано с фармакологическими эффектами препарата (рисунок).
Метформин эффективен и у больных СД 2 типа без ожирения. В частности, об этом свидетельствуют результаты годичного Британского проспективного исследования диабета (UKPDS). Кроме того, около 5–10% больных сахарным диабетом 2 типа не переносят производные сульфонилмочевины или вследствие продолжительного лечения этими препаратами у них выработалась вторичная сульфаниламидная резистентность. В такой ситуации может помочь Метформин.
Кроме того, Метформин применяется при сахарном диабете 1 типа в дополнение к инсулинотерапии.
Препарат рекомендуют больным в возрасте до 65 лет. Но, как показывают исследования, априорный отказ от лечения больных старшего возраста Метформином оказывается не всегда оправданным, поскольку гипогликемия — главное осложнение во время применения производных сульфонилмочевины, может в большей мере повысить риск возникновения острой сосудистой патологии (инфаркт, инсульт).
Дозы Метформина подбираются индивидуально, под контролем концентрации глюкозы в крови. Разовая доза Метформина составляет 500–850 мг, высшая суточная — 2,5–3 г. Эффективная среднесуточная доза препарата у большинства больных — 2–2,25 г. Лечение начинают обычно с небольшой дозы (500–850 мг в сутки, или 1 таблетка), при необходимости увеличивая ее на 500 мг с интервалом не менее одной недели. Увеличение дозы более чем до 2,5–3 г в сутки не приводит к дальнейшему улучшению углеводного обмена.
У больных пожилого возраста назначать высшую суточную дозу Метформина не рекомендуется. Препарат противопоказан больным с нарушением функции почек.
Чаще всего Метформин принимают 2–3 раза в сутки, ретардные формы — один раз в сутки. Во избежание побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта препарат рекомендуется принимать во время или сразу после еды.
Целесообразно учитывать и уникальную особенность Метформина, которой не обладают, например, препараты производных сульфонилмочевины,— способность подавлять утреннюю гиперпродукцию глюкозы печенью. Чтобы максимально использовать это подавляющее действие Метформина, целесообразно начинать его прием с одного раза в сутки вечером, перед сном.
Улучшение углеводного обмена отмечается обычно спустя 1–2 недели после начала применения Метформина, хотя иногда снижение гликемии становится заметным уже в первый день приема. После достижения и достаточно длительного поддержания компенсации углеводного обмена можно постепенно уменьшить дозу Метформина под контролем гликемии.
При длительном лечении СД 2 типа производными сульфонилмочевины возможно развитие так называемой вторичной неэффективности этих препаратов. В таких случаях подключение Метформина к лечению может оказать положительный эффект, поскольку он имеет иной механизм действия. Метформин снижает гликемию, в среднем, на 3,3–4,4 ммоль/л (на 20–40% от исходной величины), гликозилированный гемоглобин HbА1C — примерно на 1,9%. В нескольких исследованиях больным со вторичной резистентностью к глибенкламиду в лечение включали либо Метформин, либо инсулин; в обеих группах улучшение компенсации углеводного обмена было одинаковым. И наоборот, если медикаментозную терапию СД 2 типа начать с Метформина, то при недостаточной его эффективности можно дополнительно назначить препараты сульфонилмочевины. Так, по данным исследований, при монотерапии Метформином компенсации углеводного обмена (гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л) удается достичь примерно у 40–45% пациентов, после подключения препарата сульфонилмочевины доля таких пациентов возрастает до 66%.
Хотя врачи довольно часто назначают комбинированную терапию больных СД 2 типа инсулином и Метформином, рандомизированных, плацебо-контролируемых клинических исследований в этом направлении проведено относительно немного, причем они включали небольшое число пациентов. Как правило, все они показывают уменьшение потребности в инсулине примерно на 25%, при этом доза инсулина перед приемами пищи может снизиться вплоть до 50% от исходной, что легко объяснить повышением чувствительности к инсулину при одновременном приеме Метформина. Кроме того, комбинированная терапия сопровождается положительной динамикой дислипидемии и артериального давления.
Самым информативным из плацебо-контролированных, рандомизированных исследований комбинированной терапии у больных СД 2 типа следует назвать исследование FINFАТ (Финляндия). В него вошло 96 больных СД 2 типа с избыточной массой тела, недостаточно компенсированных препаратами сульфонилмочевины, с исходным уровнем гликозилированного гемоглобина 9,9% и гликемией натощак выше 8 ммоль/л (средняя гликемия натощак — 11,9 ммоль/л). На протяжении года сравнивали эффективность и безопасность нескольких режимов комбинированной терапии: первая группа пациентов получала инсулин пролонгированного действия (НПХ, одна инъекция перед сном) в сочетании с препаратом сульфонилмочевины (глибенкламид 10,5 мг в сутки), вторая группа — инсулин пролонгированного действия (НПХ, одна инъекция перед сном) и Метформин (2 г в сутки), третья — инсулин пролонгированного действия (НПХ по той же схеме) плюс глибенкламид плюс Метформин, а четвертая — две инъекции инсулина пролонгированного действия (НПХ, утром и вечером) без пероральных препаратов. Целью терапии было снижение гликемии натощак до уровня менее 6 ммоль/л, что, как правило, соответствует уровню НbА1с менее 7,5%.
Через год все четыре схемы терапии привели к улучшению компенсации углеводного обмена, однако наиболее эффективной оказалась комбинация инсулина с Метформином, а эффективность трех остальных схем была одинаковой.
Многочисленные исследования последних лет позволяют окончательно признать, что диабет 2 типа имеет тесную связь с наследственностью и что инсулинорезистентность развивается у больного намного раньше, чем предполагалось. Поэтому Метформин рекомендуют применять в дозе 1–1,5 г в сутки, обычно совместно с диетой и физическими нагрузками, для людей с риском возникновения сахарного диабета 2 типа, в частности с нарушенной толерантностью к глюкозе на фоне избыточного веса, ожирения, первичной гиперлипопротеинемии, гипертензии и наследственной склонности к сахарному диабету. Метформин помогает преодолеть существующую инсулинорезистентность, при этом уменьшая гиперинсулинемию, и тем самым предотвращает или отдаляет развитие осложнений сосудистой системы.
 |
|
Плейотропные эффекты Метформина у больных с синдромом инсулинорезистентности и сахарным диабетом 2 типа |
Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) — одно из самых частых эндокринных заболеваний у женщин детородного возраста. Основные проявления заболевания — гиперандрогения яичникового генеза и хроническая ановуляция с вытекающей отсюда симптоматикой — гирсутизм, нарушения менструального цикла и бесплодие. Женщины с СПКЯ нередко имеют избыточную массу тела, примерно в 20% — нарушение толерантности к глюкозе или СД.
Исходя из правила, что уменьшение массы тела всего на 7% от исходной может улучшить репродуктивную функцию женщин с СПКЯ, ученые установили взаимосвязь инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и гиперандрогении в развитии данной патологии.
Таким образом, назначение Метформина, уменьшающего инсулинорезистентность и, косвенно, гиперинсулинемию, устраняет гиперандрогению и связанные с ней нарушения менструального цикла.
Применение Метформина в течение 6 месяцев в дозе 1500–1700 мг в сутки достоверно повышает скорость утилизации глюкозы тканями и уменьшает гиперинсулинемию у женщин с СПКЯ и ожирением, даже в тех случаях, когда масса тела остается постоянной. Терапия Метформином по этой схеме восстанавливает регулярный менструальный цикл и овуляцию у 44–68% женщин, причем в одном исследовании у 2 женщин из 16 возникла беременность. В исследованиях с менее продолжительным применением Метформина, к тому же у женщин с более выраженным ожирением, положительное влияние препарата на инсулинорезистентность и уровень яичниковых андрогенов не обнаруживалось.
Помимо снижения гиперинсулинемии, назначение Метформина женщинам с СПКЯ сопровождается и другими положительными эффектами — уменьшением активности ИАП-1, концентрации липопротеина (а), которые могут оказать благоприятное влияние на риск атеротромбоза у этих пациенток.
Материал предоставлен ДФП «Фармаркет — Польфа Кутно»
03040, г. Киев, ул. Васильковская, 1, оф. 101. Тел. (044) 230-60-52
| Главная • Архив • Реклама на сайте • Почта: [email protected] |
