Юлия Шаблиенко

Артериальная гипертензия: давайте разберемся

Кафедре терапии Харьковского института усовершенствования врачей — 75 лет. В ознаменование юбилея 25 марта состоялась научно-практическая конференция на тему «Артериальная гипертензия: давайте разберемся». По данным Минздрава Украины, 5,5 млн больных имеют повышенное артериальное давление, по эпидемиологическим данным — в 2 раза больше. А ведь это, как минимум, каждый пятый украинец! Таким образом актуальность проблемы, собравшей конференцию, более чем очевидна...

Съехавшиеся со всей Украины врачи услышали емкие, насыщенные актуальнейшей информацией доклады по проблеме. Продуманная и разумно выстроенная программа конференции создала самый благоприятный режим для восприятия и обсуждения услышанного.

В обзорном докладе Е. П. Свищенко, профессора Киевского УкрНИИ кардиологии им. Стражеско «Современное лечение артериальной гипертензии» был намечен круг проблемных сюжетов, каждый из которых получил развитие в последующих выступлениях.

Артериальная гипертензия — основная причина сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от которых составляет 58% (для сравнения: 13% — смертность от опухолей, 10% — от несчастных случаев). Количество людей, которые не подозревают у себя повышенное давление (соответственно, не обращаются за врачебной помощью и не лечатся), удручающе велико: в Украине — 31%. Те, кто знает о наличии болезни, далеко не всегда находят целесообразным лечиться — таких 25%. Однако и более благоразумным пациентам нелегко расстаться с недугом: лишь у 16% больных, принимающих терапию, последняя эффективна (в США аналогичный показатель составляет 27%, то бишь немногим больше, если принять во внимание разницу в уровне жизни).

Среди причин столь низкой эффективности лечения основная — несоблюдение пациентом предписаний врача, связанное с частотой приема препарата (лекарством, которое следует принимать более чем 1 раз в день, пренебрегают в полтора раза чаще), длительностью курса, побочными явлениями (нередки сексуальные расстройства). Чем моложе больной, тем чаще он бросает лечение: в возрастной группе до 40 лет продолжают назначенную терапию лишь 32% больных.

Для лечения АГ ВОЗ рекомендует следующие группы препаратов (перечислены в порядке предпочтения):

1. Диуретики. Мета-анализ (охвачено 48 тыс. больных) выявил, что ИБС, застойная сердечная недостаточность, инсульты развиваются реже у тех, кто принимает тиазидовые и тиазидподобные диуретики, а не b-блокаторы. В пользу диуретиков говорят и наиболее низкие показатели смертности.
2. b-блокаторы. Новые данные подтверждают их высокую эффективность.
3. Ингибиторы АПФ. Хорошие результаты дает лечение препаратами длительного действия, в частности периндоприлом (действует в течение 24 часов). По данным исследования, проведенного в прошлом году в Норвегии при участии 11 тыс. пациентов, каптоприл более эффективен у больных сахарным диабетом, чем традиционная терапия.
4. a1-адреноблокаторы. Короткодействующий празозин, согласно последним рекомендациям, выходит из употребления — его место занимает доксазозин — аналог пролонгированного действия. Практика показала, что прием доксазозина улучшает функцию мочеиспускания у больных с аденомой предстательной железы. К уникальным свойствам a1-адреноблокаторов относится способность улучшать липидный обмен.
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина I. Новая группа препаратов, включенная в рекомендации ВОЗ. Обладают рядом достоинств: осуществляется более полная блокада ренин-ангиотензиновой системы, рецепторы ангиотензина II типа остаются незаблокированными. Отмечаются хорошая переносимость больными, снижение частоты побочных эффектов.
6. Антагонисты кальция. Новые исследования «похоронили» эту группу препаратов, ранее занимавшую 4-е место в рекомендациях ВОЗ. Указано, что назначения антагонистов кальция короткого действия следует избегать, назначать должно только препараты пролонгированного действия. Причина — способность стимулировать симпатоадреналовую систему. При приеме нифедипина короткого действия происходит повышение уровня адреналина и, как следствие, увеличение частоты сердечных сокращений, что является мощным фактором ухудшения состояния больного.

Какие же препараты назначаются украинскими врачами для лечения артериальной гипертензии? Результаты исследования, проведенного в институте кардиологии им. Стражеско путем изучения документации свидетельствуют: чаще всего назначается клофелин (36% случаев), на втором месте — адельфан, а также капотен, эналаприл. Из диуретиков часто прописывают фуросемид, назначение которого может быть оправдано только при почечной и сердечной недостаточности. Ни клофелин, ни адельфан, ни фуросемид не входят в схемы лечения АГ, рекомендуемые ВОЗ...

Одной из нерешенных проблем в области изучения артериальной гипертензии — проблеме рефрактерной гипертензии (РАГ) — был посвящен доклад профессора Новосибирского медицинского института Д. А. Яхонтова. Блестящие ораторские способности докладчика усилили внимание слушателей к интереснейшей теме сообщения.

Рефрактерная АГ является распространенным состоянием в терапевтической практике с высокой частотой коронарных и мозговых катастроф. Пациенты с РАГ составляют не менее 5–10% больных, находящихся на стационарном лечении по поводу артериальных гипертензий, и этот показатель еще выше в амбулаторной практике. В формировании резистентности к терапии играют роль не только социальные аспекты и приверженность больного назначенному лечению, но и адекватность оценки врачом состояния пациента в сочетании с правильностью выбранной терапевтической тактики. В комплекс обследования подобных пациентов целесообразно включение суточного мониторирования АД для исключения «РАГ белого халата», являющейся вариантом псеводрефрактерности. Медикаментозная терапия РАГ может быть эффективной лишь при верификации диагноза, рациональном использовании комбинации показанных базисных антигипертензивных средств в адекватных дозах и соблюдении больным медикаментозных и немедикаментозных назначений врача.

Давид Александрович, отвечая на вопросы участников конференции, рассказал, что в Новосибирске создан центр по борьбе с артериальной гипертензией, открыто отделение АГ, где ведется консультативный прием. Что касается государственных дотаций на лекарства, то, как и в Украине, их практически нет, перестала также работать система государственного страхования. Лишь ограниченный контингент больных имеет право на бесплатные нифедипин и эналаприл…

«Эффективность ингибиторов АПФ в лечении больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами» — так звучала тема доклада В. И. Целуйко, профессора Харьковского института терапии АМН Украины.

В результате исследования, объектом которого явились больные с синдромом Х, включающим инсулинорезистентность тканей, гипертензию, ожирение центрального типа, другие метаболические расстройства, предложена комбинация эналаприла с липанором, позволяющая достигать повышенного гипотензивного эффекта при использовании меньших доз эналаприла.

«Артериальная гипертензия и сахарный диабет» — еще одна «больная» для практика тема — была раскрыта в докладе Ю. Н. Сиренко, профессора Украинского НИИ кардиологии им. Стражеско.

При наличии артериальной гипертензии смертность среди больных сахарным диабетом резко возрастает. Интересно, что падение АД ниже 140 мм рт. ст. не ведет к увеличению смертности у таких пациентов. В результате последних исследований у больных диабетом рекомендуется снижать артериальное давление до 130/80 мм рт. ст. (речь идет, конечно же, о плавном снижении давления, безопасном для больного).

Выступления докладчиков удачно перемежались с презентациями фирменных препаратов для лечения АГ — арифона «Servier», энапа «KRKA», амлодипина «Pfizer» и других. Среди присутствовавших врачей была проведена тематическая викторина. Победителям вручены призы от «Провизора» — тонометры и справочники «Видаль».

Поддерживать работоспособность аудитории в течение нескольких часов помогали тонизирующие кофе-брейки, приятная музыка в перерывах, цветочные композиции, дающие отдых глазу и сердцу... И все же слушатели с нетерпением ожидали последнего докладчика: финальным аккордом в программе стояло выступление хозяина конференции И. Г. Березнякова, заведующего кафедрой терапии ХИУВ, на тему «Лечение артериальной гипертензии: почему мы терпим неудачи?»

Причины неудачных результатов антигипертензивной терапии условно разделены автором на три группы: связанные с врачом (и этот список, увы, оказался самым обширным); связанные с пациентом; связанные с обществом (инсульты у граждан Украины развиваются в 4 раза чаще, чем у жителей развитых стран, а ведь лечение и реабилитация одного больного, перенесшего инсульт, обходится гораздо дороже профилактики этого осложнения…)

Идейный итог конференции выразили слова ее организатора и вдохновителя И. Г. Березнякова: «В сложном поединке с болезнями врачам достаются и победы, и поражения. Если последние становятся предметом серьезного анализа и из них делаются выводы, то испытывать горечь неудачи приходится все реже. Это — правильный путь. А дорогу осилит идущий».