И. Г. Березняков

Лечение артериальной гипертензии: новые тенденции

Харьковская медицинская академия последипломного образования

В 1999 г. опубликованы новые рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ), подготовленные объединенным комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по изучению артериальной гипертензии (МОИГ) [1]. Последний раз аналогичный документ издавался в 1993 г. [2]. Спустя 3 года, в 1996 г., объединенный комитет собрался вновь. Тогда, однако, было принято решение не изменять действующие рекомендации, а снова вернуться к этой проблеме после того, как будут опубликованы результаты нескольких крупномасштабных исследований. И вот, наконец, издана новая редакция этого руководящего документа. Каковы же его уроки?

Прежде всего следует подчеркнуть, что, как и прежние рекомендации, новая редакция документа ориентирована на лечение больных “мягкой” АГ. При этом во главу угла ставятся не столько первичная профилактика и контроль над АГ в человеческой популяции, сколько лечение конкретных пациентов. Терапия тяжелых форм АГ и симптоматических (вторичных) гипертензий осталась за рамками документа. По-видимому, эти вопросы вызывают намного меньше разногласий, чем лечение больших групп больных со сравнительно невысоким повышением артериального давления (АД).

Во-вторых, очевидно стремление авторов документа к “гармонизации” новых рекомендаций с действующими на территории США. До сих пор существовали значительные расхождения в рекомендациях экспертов ВОЗ/МОИГ и членов Американского объединенного национального комитета по вопросам выявления, диагностики и лечения АГ (JNC). Эти различия касались классификации АГ, определения основных классов антигипертензивных средств, существенных деталей в стратегии и тактике лечения отдельных групп больных и т. д.

Сравнивая новые рекомендации ВОЗ/МОИГ с содержащимися в последнем по времени издания отчете JNC (JNC VI, 1997 г. [3]), можно заключить, что подобных разночтений стало намного меньше. Так, в новых рекомендациях эксперты ВОЗ/МОИГ согласились с определением и классификацией величин АД, предложенных в JNC VI. В настоящее время АГ определяется как величина систолического АД 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолического АД 90 мм рт. ст. и выше у людей, не принимающих антигипертензивные средства. Классификация категорий АД в зависимости от его величины представлена в таблице 1. Важно отметить, что данная классификация должна применяться только у людей старше 18 лет.

В случаях, когда систолическое и диастолическое АД у конкретного пациента попадают в разные категории, диагностируется более тяжелая из них. Например, у больного с АД 150/100 мм рт. ст. устанавливают гипертензию 2-й степени.

Согласившись в основном с терминами и параметрами величин АД, содержащимися в JNC VI, комитет экспертов ВОЗ/МОИГ, тем не менее, внес некоторые коррективы. Так, вместо выделения 3-х стадий предлагается деление АГ на 3 степени (тяжести). Это вызвано тем, что стадийность процесса предполагает переход из одной стадии в другую с течением времени. Применительно к АГ такая последовательность событий отнюдь не является обязательной.

Эксперты ВОЗ/МОИГ отказались от использования терминов “мягкая”, “умеренная” (среднетяжелая) и “выраженная” (тяжелая) АГ. Вместо них предлагается указывать степень повышения АД. Популярный во всем мире термин “пограничная гипертензия” является составной частью гипертензии 1-й степени и не образует самостоятельной целостности.

Продолжает дискутироваться вопрос о клинической значимости “гипертензии белого халата” — стойкого повышения АД при измерении его в условиях больницы или на приеме у врача, в то время как во внебольничных условиях АД удерживается в пределах нормы.

Вновь подчеркивается необходимость тщательного соблюдения требований к измерению АД. Оно должно определяться у больного в сидячем положении с помощью ртутного сфигмоманометра или анероидного манометра несколько раз на протяжении нескольких визитов к врачу. Ниже приводятся некоторые требования к процедуре измерения АД:

	дать возможность больному отдохнуть сидя несколько минут непосредственно перед измерением;
	использовать манжету длиной 35 см и шириной 12–13 см; у тучных людей следует пользоваться манжетами больших размеров;
	диастолическое АД определяют по V-й фазе (исчезновению) тонов Короткова;
	при первом визите к врачу АД измеряют на обеих руках;
	у пожилых больных, лиц старческого возраста и пациентов, страдающих сахарным диабетом, АД измеряют как в положении сидя, так и стоя;
	независимо от положения пациента манжету размещают на уровне сердца.

Повышенные требования к точности измерений преследуют цель избежать как гипо-, так и гипердиагностики АГ. В случаях чрезмерной вариабельности АД во время одного и того же либо разных визитов больного к врачу; при “гипертензии белого халата” у лиц с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний; при подозрении на эпизоды гипотензии, а также при резистентной к терапии АГ предлагается рассмотреть вопрос о проведении суточного мониторирования АД.

Результаты измерения АД в домашних условиях и при проведении амбулаторного мониторирования обычно на несколько мм рт. ст. ниже, чем зарегистрированные в медицинских учреждениях. В то же время утверждение авторов документа, что АД в пределах 125/80 мм рт. ст. (среднее суточное по данным мониторирования либо измеренное в домашних условиях) соответствует 140/90 мм рт. ст., зафиксированным в медицинском учреждении, вызвало много нареканий и протестов у врачей разных стран и континентов [4].

Еще одно отличие от рекомендаций 1993 г. заключается в том, что гипертензия у лиц пожилого и старческого возраста, равно как и изолированная систолическая гипертензия, более не рассматриваются отдельно от первичной (эссенциальной) гипертензии. Это связано с тем, что за прошедшие годы накоплено достаточное количество доказательств, позволяющих утверждать, что лечение вышеуказанных состояний способно снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний, по меньшей мере, столь же эффективно, как и лечение артериальной гипертензии у лиц среднего возраста.

Целью лечения больных с повышенным АД является, прежде всего, максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. При этом, наряду с мерами по снижению АД, необходимо делать все возможное для устранения или коррекции других неблагоприятных прогностических факторов (таблица 2).

В таблице 3 представлена стратификация 10-летнего риска инсульта или инфаркта миокарда в зависимости от величины АД и наличия или отсутствия факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, ПОМ и СКС.

Примечание: факторы риска перечислены в таблице 2; ПОМ — поражение органов-мишеней; СКС — сопутствующие клинические ситуации; низким считается риск менее 15%, средним — 15–20%, высоким – 20–30%, очень высоким — свыше 30%.

Лекарственная терапия во всех случаях должна дополняться мерами по изменению образа жизни: ограничению потребления поваренной соли, отказу от курения, повышению физической активности и т. д.

Наиболее важное отличие рекомендаций 1999 г. от предшествующих заключается в том, что определены новые целевые величины АД, к достижению которых следует стремиться. У пациентов молодого, среднего возраста и у больных сахарным диабетом необходимо добиваться снижения систолического АД ниже 130 мм рт. ст. (было 140 мм рт. ст.), а диастолического АД — ниже 85 мм рт. ст. (было 90 мм рт. ст.). Для пациентов старшей возрастной группы установлены более мягкие критерии: следует снижать АД ниже 140/90 мм рт. ст.

Вновь расширен перечень основных антигипертензивных средств. К прежним пяти (диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и альфа-1-блокаторы) добавлен новый класс — антагонисты рецепторов к ангиотензину II. На мой взгляд, в подобной ситуации термин “основные антигипертензивные средства” утрачивает какой-либо смысл.

Общие принципы лекарственной терапии можно свести к следующим:

	начинать лечение следует с использования минимальной дозы препарата, принадлежащего к одному из основных классов антигипертензивных средств;
	при неудовлетворительном эффекте от проводимой терапии либо при плохой переносимости первоначально выбранного средства следует назначить препарат другого класса, а не повышать дозу первоначального медикамента или добавлять лекарство другого класса;
	предпочтение отдается длительно действующим средствам, обеспечивающим 24-часовой контроль над АД;
	поощряется использование комбинаций различных антигипертензивных средств для усиления гипотензивного эффекта и снижения числа и выраженности нежелательных явлений; приемлемым считается использование фиксированных комбинаций лекарственных средств;
	для адекватного контроля над АД у большинства пациентов, вероятно, потребуется применение двух и более препаратов разных химических групп.

В новой редакции документа рекомендуется применение низких доз аспирина (ацетилсалициловой кислоты) у больных АГ с высоким риском ишемической болезни сердца, у которых эффективно контролируется АД и которые не относятся к группе лиц с высоким риском кровотечений из желудочно-кишечного тракта или других органов.

Литература

1. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151–83.
2. Guidelines Subcommittee. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a World Health Organization/International Society of Hypertension meeting. J Hypertens 1993; 11: 905–18.
3. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No 98–4080, November 1997.
4. O’Brien E, Staessen JA. What is “hypertension”? Lancet 1999; 353: 1541-1543.