Я. Ф. Кутасевич, Т. В. Зимина, Н. А. Ляпунов

Комбинированная терапия как метод лечения онихомикозов

Украинский НИИ дерматологии и венерологии,
Государственный научный центр лекарственных средств, г. Харьков

Подавляющее большинство заболеваний ногтей вызывается патогенными и условно-патогенными грибками, обладающими высокой резистентностью к терапии. По данным разных авторов, онихомикозы встречаются у 10–20% населения [2, 4]. Однако имеется много данных, свидетельствующих о том, что реальное число больных онихомикозом значительно выше числа пациентов, обращающихся за помощью [5].

Единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей — этиотропная терапия. Местная терапия создает на поверхности ногтя такие высокие концентрации препарата, которые невозможно создать при системной терапии, и позволяет:

1. непосредственно воздействовать лекарственным веществом на очаг поражения;
2. снизить степень и частоту побочных реакций;
3. избежать нежелательного влияния на желудочно-кишечный тракт.

С другой стороны, эффективность локальных антифунгальных средств ограничена плохим проникновением активного вещества в глубину ногтя и через него.

Системная противогрибковая терапия чащее всего обеспечивает излечение онихомикозов. Недостатками такой терапии является ее достаточно высокая стоимость и возможность развития побочных реакций, вероятность которых увеличивается прямо пропорционально увеличению длительности применения системного антимикотика. Поэтому, несмотря на то, что исследования крупных фармацевтических компаний нацелены на разработку препаратов, требующих лишь монотерапии, клиницисты все чаще обращаются к комбинированной терапии, которая включает в себя удаление ногтевой пластинки хирургическим или нехирургическим путем и одновременное применение системного и местного антимикотика. Комбинированная терапия имеет ряд преимуществ и позволяет:

1. сократить сроки применения системного противогрибкового препарата;
2. снизить частоту побочных эффектов;
3. расширить спектр противогрибковой активности уже существующих препаратов;
4. снизить стоимость лечения.

Важным вопросом комбинированной терапии является выбор системного антимикотика. Преимущественно фунгицидное действие тербинафина, длительное сохранение его терапевтической концентрации, высокая активность в отношении дерматофитов, которые являются возбудителями онихомикозов в 90% случаев, сравнительно редкие рецидивы заставили нас обратиться именно к этому препарату [3].

Под нашим наблюдением находилось 40 больных онихомикозами в возрасте от 19 до 72 лет, из них 14 (35%) мужчин и 26 (65%) женщин. Во всех случаях диагноз онихомикоза был подтвержден результатами микологического исследования. У 35 (87,5%) больных процесс локализовался на ногтевых пластинах стоп, у 5 (12,5%) — в патологический процесс были вовлечены также и ногтевые пластины кистей.

Больные были разделены на две большие группы. Первую группу составил 21 (52,5%) больной, все они после удаления ногтевых пластинок специальным онихолитическим средством получали противогрибковые препараты местного действия. После двух месяцев терапии положительный клинический эффект отмечен у 15 (71,4%) больных, однако микологическое излечение наступило лишь у 4 (19,1%) больных. Через 6 месяцев после начала лечения у всех больных констатировано клиническое улучшение, однако микологическое излечение наступило лишь у 12 (57,1%) больных. Через 9 месяцев результаты удалось проследить у 16 больных, вследствие потери связи с пациентами. Отрицательный микологический результат получен у 9 (56,25%) больных.

19 (47,5%) больных получали системный антимикотик тербинафин (ламизил) в сочетании с местной терапией. Всем больным перед началом лечения проведена предварительная медикаментозная отслойка ногтевых пластин. Тербинафин назначали по 250 мг в сутки в течение 4–12 недель сразу после удаления ногтевых пластин. Излеченность заболевания устанавливали на основании клинических и лабораторных (микроскопическое исследование) данных.

При терапии тербинафином клиническое и микологическое выздоровление констатировано у 17 (89,5%) больных. При этом отрицательный микологический результат получен через 6 недель после начала лечения у двух (10,5%) больных, через 8 недель — у восьми (42,1%), через 10 недель — у шести (31,6%), через 12 недель — у одного (5,3%) больного.

Переносимость препарата у всех больных была хорошей. Следует особо отметить, что всем пациентам, получавшим тербинафин до лечения, а в дальнейшем каждые две недели, исследовали некоторые показатели функции печени (общий билирубин, АсТ, АлТ). Все исследуемые параметры в процессе лечения были в пределах нормы.

Полученные нами данные свидетельствуют, что трехмесячная комбинированная терапия с использованием онихолитика и системного противогрибкового препарата нового поколения — тербинафина — по эффективности почти вдвое превышает шестимесячный курс терапии местным антимикотиком.

Проведенный анализ литературы показал, что в мировой медицинской практике еще нет идеального метода лечения онихомикозов, который подходил бы всем без исключения пациентам, не давал бы никаких побочных эффектов, был краткосрочен и давал бы 100% этиологический успех [1]. Наше исследование позволяет предполагать, что одним из путей совершенствования терапии онихомикозов является поиск оптимальных сочетаний антимикотиков общего и местного действия, а также разработка и внедрение в клиническую практику удобных в применении, высокоактивных онихолитиков.

Литература

1. Иванов О.Л., Ломоносов К. М. Орунгал: итоги и перспективы применения при дерматомикозах//Вестн. дерматологии и венерологии.— 1997.— № 3.— С. 54–59.
2. Курчева О. П., Молочков В. А. Ламизил — эффективное средство лечения онихомикозов//Рос. журн. кожных и венерических болезней.— 1998.— № 1.— С. 47–49.
3. Рукавишникова В. М. Сравнительная характеристика современных системных антимикотиков орунгала и ламизила//Вестн. дерматологии и венерологии.— 1997.— № 6.— С. 49–53.
4. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей.— М.: «Гэотар медицина», 1998.— 126 с.
5. David T. Roberts//Rev. Contemp. Pharmacother.— 1997.— Vol. 8.— P. 299–312.