А. В. Бильченко,
кандидат медицинских наук

Современное лечение артериальной гипертензии

Харьковский государственный университет, факультет фундаментальной медицины

Артериальная гипертензия определяется как повышение систолического артериального давления выше 140 мм рт. ст. и/или повышение диастолического артериального давления выше 90 мм рт. ст. В таблице 1 представлена классификация артериального давления по JNC6 для взрослых (старше 18 лет) лиц, не получающих гипотензивную терапию и не имеющих острых заболеваний.

Целью лечения артериальной гипертензии является прежде всего снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, поскольку выявлена сильная прямая корреляция между уровнем систолического и диастолического артериального давления и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [2].

Терапию следует начинать с изменения стиля жизни у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением или I стадией артериальной гипертензии без факторов риска или имеющих 1 фактор риска (исключая сахарный диабет) и не имеющих признаков повреждения органов-мишеней (таблица 2).

У больных с тяжёлой гипертензией или с наличием более чем одного фактора риска, а также при неэффективности изменения стиля жизни следует проводить фармакологическую терапию. Как было показано, снижение артериального давления вследствие фармакологической терапии уменьшает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность: количество инсультов, инфарктов, развитие застойной сердечной недостаточности, особенно у пожилых [3], аритмий. Успешная гипотензивная терапия также предотвращает развитие нефросклероза и прогрессирование гипертензии [4].

Задачей фармакотерапии является выбор наиболее подходящего для данного пациента препарата первой линии: диуретика, b-блокатора, антагониста кальция или ингибитора АПФ. При выборе оптимального гипотензивного препарата для конкретного больного должны учитываться различные факторы.

Демографические характеристики (возраст, раса, пол) и циркадные изменения артериального давления могут оказывать влияние на эффективность гипотензивной терапии [5]. Так, например, диуретики и антагонисты кальция более эффективны у пациентов негроидной расы, чем ингибиторы АПФ и b-блокаторы [6].

Гипотензивная терапия может влиять на сопутствующие заболевания: улучшать течение одних заболеваний и ухудшать течение других. Кроме того, при выборе препарата, который лечит также и сопутствующее заболевание, может снижаться стоимость терапии. Однако следует принять во внимание, что выбирая препарат по его влиянию на сопутствующее заболевание, мы не во всех случаях можем обеспечить долгосрочные эффекты гипотензивной терапии по влиянию на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [4]. Терапия сопутствующих заболеваний также должна рассматриваться с точки зрения лекарственных взаимодействий с гипотензивными препаратами.

Стиль жизни, включая профессию и проведение досуга, может быть противопоказанием для назначения некоторых препаратов у определённых больных. Необходимо также учитывать экономический статус пациентов, особенно пожилых, имеющих часто ограниченный уровень доходов. В связи с этим возрастает роль такого показателя, как отношение стоимость/эффективность [7].

Применяются также физиологические и биохимические показатели (показатели гемодинамики, вес тела, активность ренина плазмы и др.) при выборе препарата, однако значение такого подхода остаётся неясным.

Для большинства пациентов терапия должна начинаться с малых доз одного из препаратов первого ряда, а затем необходимо титровать дозу до адекватного контроля над гипертензией.

Оптимальный препарат должен обеспечивать 24-часовой эффект после принятия одной дозы и, по крайней мере 50% от пикового эффекта после 24 часов [1]. Это требование продиктовано несколькими причинами. Поскольку в значительной мере успех терапии гипертензии зависит от соблюдения режима, назначенного пациентом, необходимо уменьшение кратности приёма лекарств (до одного или двух раз в день). Контроль над гипертензией в этом случае более постоянный и мягкий. Для снижения смертности в утренние часы сразу после пробуждения необходимо, чтобы терапия обеспечивала 24-часовой контроль, следовательно, нужно быть уверенным в том, что фармакодинамические эффекты в этот циркадный период адекватные. Снижение количества таблеток также означает зачастую снижение стоимости терапии.

Диуретики по-прежнему находятся среди наиболее часто прописываемых гипотензивных препаратов [7], однако их применение уменьшается. Эта группа препаратов имеет наилучшее соотношение стоимость/эффективность [8]. Следующей группой препаратов, рекомендованных в качестве первой линии терапии, являются b-блокаторы. Значение данной группы уменьшается вследствие частых побочных эффектов. Также они значительно менее эффективны, чем диуретики в предотвращении развития коронарной болезни сердца [9] и, как следствие, применение b-блокаторов не рекомендовано у пожилых пациентов.

Антагонисты кальция в настоящее время широко применяются для лечения артериальной гипертензии. Они имеют преимущества у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Кроме их применения для хронической терапии гипертензии, благодаря быстрому началу действия они также высокоэффективны для немедленного перорального или внутривенного лечения гипертонических кризов [10]. Три года назад несколько исследований подняли вопрос о безопасности применения антагонистов кальция [11]. FDA обсудила вопрос об антагонистах кальция, и комитет экспертов по сердечно-сосудистым и почечным заболеваниям FDA опубликовал следующие рекомендации [12]:

1. Комитет рекомендовал применение длительнодействующих антагонистов кальция и нифедипина в форме длительнодействующих лекарственных форм для лечения артериальной гипертензии как безопасных и обратил внимание на то, что нет никаких причин соблюдать специальные меры предосторожности при применении антагонистов кальция.
2. Комитет не рекомендовал применение короткодействующих лекарственных форм нифедипина для лечения гипертензии.
3. FDA не поддержал предложение, касавшееся перевода антагонистов кальция в группу препаратов второго выбора для лечения гипертензии.

В последние годы внимание сфокусировано на ингибиторах АПФ как гипотензивных препаратах, свободных от метаболических побочных эффектов тиазидовых диуретиков и b-блокаторов. Эти препараты демонстрируют ряд уникальных эффектов, не наблюдающихся у других групп гипотензивных препаратов и обеспечивающих преимущества в предотвращении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, помимо снижения артериального давления.

Открытие рецепторов ангиотензина II привело к созданию новой группы гипотензивных препаратов — блокаторов рецепторов ангиотензина II. В настоящее время FDA зарегистрировано только одно показание для этих препаратов — лечение артериальной гипертензии, однако не в качестве препаратов первого ряда. Они рекомендованы как альтернативное лечение у пациентов, лечившихся ингибиторами АПФ, у которых развился побочный эффект — кашель [1].

Другие гипотензивные препараты, такие как прямые вазодилятаторы, центральные-a2 и периферические адренергические агонисты неприемлемы как препараты первого ряда из-за частого развития побочных эффектов. Применение резерпина ограничивается развитием депрессии [7].

В последнее время всё большее внимание уделяется применению комбинированных препаратов. Фиксированные комбинации гипотензивных препаратов стали доступны более 25 лет назад. В течение этого времени был достигнут значительный прогресс в разработке физиологически оправданных комбинаций. Важным преимуществом фиксированных комбинаций является улучшение податливости пациентов к терапии, поскольку уменьшается количество принимаемых таблеток. Также применение низких доз двух различных препаратов позволяет получить дополнительный клинический эффект и уменьшить количество побочных реакций. В противоположность этому, фиксированные комбинации ограничивают гибкость в титровании доз отдельных компонентов. Наиболее часто применяемые комбинации включают различные формы тиазидовых диуретиков или даже калийсберегающих диуретиков с b-блокаторами или ингибиторами АПФ. Низкие дозы тиазидовых диуретиков могут увеличивать эффективность других гипотензивных препаратов без возникновения метаболических побочных реакций [13]. Новые комбинации включают антагонисты кальция, b-блокаторы и ингибиторы АПФ. Такие комбинации с соответствующим снижением стоимости терапии повышают популярность их применения в стратегии лечения. Кроме этого, новые комбинации могут давать дополнительные преимущества: низкие дозы ингибиторов АПФ в комбинации с недигидропиридиновыми антагонистами кальция снижают протеинурию в большей степени, чем монотерапия [14].

Литература

1. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure//Archives of internal medicine.— 1997.— v. 157.— p. 2413–2446.
2. Flack J. M., Neaton J., Grimm R., Jr., et al. For the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Blood Presure and Mortality among men with prior myocardial infarction//Circulation.— 1995.— v. 92.— p. 2437–2445.
3. MacMahon S., Rodgers A. The effects of blood pressure reduction in older patients: an overview of five randomized controlled trials in elderly hypertensives//Clin. Exp. Hypertens.— 1993.— v. 15.— p. 967–978.
4. Psaty B. M., Smith N. L., Siscovick D. S. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: a systematic review and meta-analysis.//JAMA.— 1997.— v. 277.— p. 739–745.
5. Murphy M. B. Selecting optimum antihypertensive therapy: indications for choosing a calcium canal blocker//The American Journal of Medicine.— 1992.— v. 93.— p. 2–38.
6. Materson B. J., Reda D. J., Cushman W. C., et al. Single-drug therapy for hypertension in men: a comparison of six antihypertensive agents with placebo//New Ingl.Journal of Medicine.— 1993.— v. 328.— p. 914–921.
7. N. M. Kaplan. Clinical Hypertension//7th Edition.— 1998.— 424 p.
8. P. R. Hebert, M. Moser, J. Mayer. Recent evidence on drug therapy of mild to moderate hypertension and decreased risk of coronary heart desease//Arch Int Med.— 1993.— v. 153.— p. 578–581.
9. F. H. Messerli. «Cardioprotection» — not all calcium antagonists are created equal: second round//Am J Cardiol.— 1997.— v. 79.— p. 788–789.
10. Grossman E., Messerli F. H., Grodzicki T., Lowey P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies or pseudoemergencies?//JAMA.-1996.— v. 276.— p. 1328–1331.
11. Psaty B. M., Heckbert S. R., Koepsell T. D., et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapy.//JAMA.— 1995.— v. 274.— p. 620–625.
12. FDA panel recommends minimal changes to calcium blockers//Scrip.— 1996.— № 2099.
13. Fishman W. H., Bryzinski B. S., Coulson L. R., et al. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension: treatment with bisoprolol and hydrochlorothiazide//Arch Int Med.— 1994.— v. 154.— p. 1461–1468.
14. Epshtein M., Bakris G. Newer approaches to antihypertensive therapy: use of fixed-dose combination therapy//Arch Int Med.— 1996.— v. 156.— p. 1969–1978.