Зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1,
академик НАН Украины профессор В. И. Грищенко

Место допегита в лечении гипертонической болезни у беременных

Харьковский Государственный медицинский институт

Артериальная гипертензия у беременных, как известно,— патология, широко распространенная во всем мире. И сегодня это одна их основных причин материнской и детской перинатальной заболеваемости и смертности.

Согласно классификации ВОЗ, во время беременности выделяют:

	Гипертензию, существующую ранее, в том числе первичную или эссенциальную гипертензию, или гипертоническую болезнь, и — гипертензии вторичные.
	Гипертензию, существующую ранее, с присоединившейся протеинурией, то есть с наслоившимся гестозом.
	Вызванную беременностью гипертензию без или со значительной протеинурией.
	Гипертензию у матери неуточненную.

В своем сообщении позвольте мне остановиться на проблеме лечения гипертонической болезни у беременных и, в частности, применения гипотензивных препаратов.

Следует выделить три тесно взаимосвязанные задачи терапии беременных с гипертонической болезнью. Это:

1. обеспечение удовлетворительного самочувствия женщины, предотвращение прогрессирования болезни и развития ее осложнений во время беременности;
2. снижение риска развития позднего гестоза, особенно ранних и тяжелых его форм;
3. обеспечение нормального внутриутробного развития плода и рождения здорового ребенка.

Решение 2-х последних задач представляется особенно актуальным, так как нефропатия беременных очень часто развивается на фоне предшествовавшей гипертензии, крайне плохо поддается терапии и весьма отрицательно сказывается на состоянии женщины и ребенка. При гипертонической болезни, как ни при каком другом сердечно-сосудистом заболевании у матери, и в настоящее время очень высоким является уровень детской перинатальной заболеваемости и потери детей в целом.

Своевременное начало адекватной терапии, являющейся по своей сути профилактической, позволяет существенно улучшить прогноз исхода беременности для матери и для плода.

Об адекватности терапии у беременных с гипертонической болезнью можно говорить, если учитываются основные патогенетические особенности заболевания в этот период. Как показали исследования, при гипертонической болезни у беременных женщин повышение артериального давления /АД/ у ряда больных уже во II триместре и у подавляющего большинства во II половине беременности обусловлено увеличением общего сосудистого периферического сопротивления, на фоне чего минутный объем сердца вначале такой, как у здоровых беременных, а затем ниже, чем у здоровых. Поскольку маточно-плацентарный кровоток является частью общего кровотока, то значительное снижение минутного объема приводит к нарушению кровообращения в плаценте, что, в свою очередь, обуславливает развитие гестоза, гипоксии плода.

Учитывая сказанное, гипотензивные препараты, используемые для лечения гипертонической болезни в период беременности, должны снижать АД за счет уменьшения общего периферического сопротивления /ОПС/, а не в результате снижения минутного объема сердца. При снижении АД за счет ОПС, минутный объем нормализуется самостоятельно или его приходится корригировать путем дополнительного назначения препаратов, в частности, реополиглюкина.

Безусловно, гипотензивные препараты, применяемые для лечения беременных с гипертонической болезнью, подобно любым другим лекарственным средствам, используемым во время беременности, не должны оказывать тератогенного, эмбрио- или фетотоксических эффектов, вызывать тяжелых побочных действий в организме у матери или приводить к нарушению течения беременности.

С учетом этих требований в последнее время нами для курсового лечения беременных с гипертонической болезнью широко использовались следующие гипотензивные средства:

	клофелин (клонидин);
	клофелин в сочетании с апрессином (гидралазином);
	клофелин в сочетании с нифедипином; нефидипин.

В настоящее время, на наш взгляд, есть все основания пополнить этот список препаратов еще одним — метилдофой, или допегитом.

Что же это за препарат? Почему мы широко не использовали его ранее и что заставляет нас пересматривать это положение?

Метилдофа (допегит)   —  гипотензивное средство центрального антиадренергического действия. Считают, что гипотензивный его эффект связан со снижением периферического сосудистого сопротивления и, в небольшой степени, с уменьшением минутного объема сердца. При приеме препарата внутрь гипотензивное действие наступает через 3-6 часов и продолжается до 24-48 часов. При курсовом лечении метилдофой максимальное снижение АД проявляется на 2-5 день. Помимо гипотензивного препарат может оказывать и седативный эффект, особенно проявляющийся в первые дни приема.

Метилдофа в основном выделяется почками. Обычно хорошо переносится. Ортостатические реакции не выражены. Из числа побочных эффектов препарата, хотя и встречающихся весьма редко при приеме больших доз, следует отметить возможность развития обратимых лейкопении и гемолитической анемии, повреждений печени.

С учетом этого метилдофу противопоказано использовать у больных с заболеваниями печени, при почечной недостаточности; при назначении препарата рекомендуется контроль за анализами крови и показателями функции печени.

Метилдофа появилась в терапевтической практике в 60-х годах. В 70-80-х годах препарат широко применялся в зарубежных акушерских клиниках для лечения гипертонии у беременных, что нашло отражение в многочисленных публикациях. Специалисты, использовавшие его как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими гипотензивными средствами, отмечали достаточно выраженное гипотензивное действие препарата, отсутствие серьезных побочных действий для матери и отрицательного эффекта для плода. В исследовании M. Quisted et al. (Квистед) и M. de Swiet (Магдесвит) анализировалось состояние здоровья детей 4-7-летнего возраста, матери которых в период беременности получали метилдофу. Было установлено, что у этих детей не только не было каких-либо нарушений развития, они имели ряд показателей физического и психического состояния лучше, чем дети женщин с гипертензией, не леченных метилдофой.

Все это вместе взятое позволило Wilson и Matzke в 1081 году в обобщающей публикации по поводу лечения гипертензии у беременных назвать метилдофу «идеальным средством для лечения гипертонии у беременных». Эту точку зрения разделял и отечественный специалист в области патологии беременных профессор-терапевт М. М. Шехтман.

Вместе с тем, в последних изданиях, в том числе 1993 года, широко известного пособия для врачей «Лекарственные средства», являвшегося в определенной мере законодательным, академик М. Д. Машковский среди противопоказаний к применению метилдофы указывал беременность. Руководствуясь этим, мы отдавали предпочтение для использования у беременных женщин очень близкому по механизму действия с метилдофой препарату клофелину (гемитону, катапресану, клонидину), который не был противопоказан для использования у беременных. Обладая целым рядом весьма ценных свойств, клофелин, по нашему мнению, все же не является идеальным средством, как, впрочем, и любое другое из известных в настоящее время.

Но по прошествии ряда лет, учитывая накопленный опыт, результаты масштабных рандомизированных многоцентровых исследований, что же используют в мире для лечения гипертензии у беременных?

В США  стандартной антигипертензивной терапией у беременных является:

В Великобритании:

В Австралии:

В Аргентине:

ВОЗ:

Таким образом, на I месте в начале лечения гипертензии у беременных во всех названных странах, представляющих 4 континента, стоит метилдофа.

А вот как трактуют опасность отрицательного влияния на эмбрион и плод гипотензивных средств для лечения беременных.

По предложенной в США комиссией по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами классификации риска курсового назначения лекарственного препарата во время беременности, базирующейся на экспериментальных клинических данных, гипотензивные средства распределяются следующим образом.

В категорию А — «абсолютно безвредно для плода», и в категорию Х — «риск для плода крайне большой, нет никакой причины, оправдывающей назначение препарата, т. е. категорически противопоказано при беременности», не вошло ни одно гипотензивное средство.

Таким образом, согласно классификации FDA степень риска отрицательного влияния метилдофа для плода меньше, чем других, применяемых или рекомендуемых к применению гипотензивных препаратов.

Это положение находит подтверждение и в крупных зарубежных клинико-фармакологических справочниках, например, справочнике Видаль, где гипертония у беременных значится показанием к применению метилдофы, тогда как клофелин /клонидин/, препараты нифедипина рекомендуется использовать в период беременности только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери и будущего ребенка будет преобладать над потенциальным риском.

Возникает вопрос: «Нужно ли, с учетом такой ситуации, продолжать нам отказываться от применения метилдофы?»

Допегит фирмы «Egis» использован нами у 17 беременных с гипертонической болезнью. У наблюдаемых женщин было заболевание I и II стадии, мягкая, умеренная и тяжелая гипертензия. Лечение препаратом начинали на сроках беременности от 9 до 36 недель, длительность применения составляла от 10 дней до 6,5 месяцев. Препарат назначался как единственное гипотензивное средство в сочетании с коринфаром /нифедипином/ и другими гипотензивными препаратами в дозе 750 мг в сутки, в виде трехкратного приема.

Наблюдения показали, что ни у одной из принимавших допегит женщин не было каких-либо побочных его проявлений. У всех больных гипертонической болезнью без наслоения гестоза с помощью этого препарата удавалось снизить АД примерно на 10-20%, чего, как правило, было достаточно. Однако, гемодинамический эффект допегита у беременных был различный: у одних женщин АД снижалось в результате уменьшения ОПС, а у других — в результате снижения минутного объема. В последних случаях, как правило, к терапии добавляли коринфар. При отсутствии развития токсикоза на фоне лечения допегитом не было отмечено нарушений состояния плода по данным ультразвукового исследования и кардиотокографии.

Назначение допегита беременным с гипертонической болезнью и наслоившимся гестозом, производившееся в зависимости от клиники, как правило, в сочетании с реополикглюкином, гепарином и другими гипотензивными средствами, приводило в большинстве случаев к достаточному снижению АД. Вместе с тем, на уровень протеинурии, а также развивающиеся при этом нарушения состояния плода допегит не оказывал существенного влияния.

Допегиту как препарату более безопасному для плода следует отдавать предпочтение перед клофелином и другими собственно гипотензивными средствами при необходимости начала лечения в I триместре беременности.

Как хорошо переносимому антигипертензивному средству с мягким и относительно длительным действием допегиту может быть отдано преимущество перед клофелином при необходимости постоянной длительной терапии, особенно в случаях плохой переносимости клофелина или когда гипотензивный эффект клофелина не удерживается на протяжении 6-8-10 (ночных) часов.

В то же время, при длительном назначении допегита, а не клофелина, необходимо более тщательное наблюдение за картиной крови и функциональным состоянием печени у беременных.

При лечении беременных с сопутствующей патологией печени или явлением почечной недостаточности необходимо назначать клофелин.

Клофелин, а не допегит, следует использовать при необходимости быстрого снижения АД у беременных, назначая препарат сублингвально или парентерально.

При длительном применении как допегита, так и клофелина, в равной мере требуется гемодинамический контроль для решения вопроса о возможности монотерапии или необходимости сочетания препарата с другими гипотензивными и прочими средствами.

В заключении хочется выразить уверенность, что допегит, производимый и поставляемый на Украину фармацевтической фирмой «Egis» и прошедший регистрацию в ФК МЗ Украины, займет достойное место в лечении беременных с гипертонической болезнью, что будет способствовать сохранению здоровья матери и ребенка.