И. Г. Березняков

Диагностика и антибактериальная терапия атипичных пневмоний

Харьковский институт усовершенствования врачей

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) X пересмотра (1992) пневмония определяется как «группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации». Инфекционный характер заболевания отличает пневмонии от пневмонитов (альвеолитов), которые могут быть составной частью клинической картины других болезней (например, системной красной волчанки), развиваться под воздействием ионизирующего излучения (радиационный пневмонит), лекарственных препаратов (например, при длительном употреблении амиодарона) и т. д. [1].

Диагноз пневмонии является клинико-рентгенологическим. В типичных случаях заболевание характеризуется совокупностью субъективных, объективных, лабораторных и инструментальных признаков, имеющих различное доказательное значение. Самыми характерными жалобами являются кашель, отхождение мокроты, боли в грудной клетке, одышка и лихорадка. Ни одна из них, взятая по отдельности или в каком-либо сочетании, не позволяет диагностировать пневмонию. Из объективных симптомов на это заболевание определенно указывают только усиление голосового дрожания на стороне поражения и крепитация. Ценность других признаков (укорочение перкуторного тона, бронхиальное дыхание, влажные хрипы и т. д.) ограничивается тем, что они либо не являются патогномоничными для пневмонии, либо встречаются достаточно редко. Типичные лабораторные изменения (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ) указывают на наличие воспаления в организме больного, но не дают возможности диагностировать его локализацию. Рентгенологическое исследование позволяет верифицировать диагноз.

Появлению термина «атипичные пневмонии» способствовали три обстоятельства. Первым из них было недостаточно четко очерченное клиническое наблюдение, что у ряда больных заболевание протекало более легко по сравнению с типичными долевыми пневмококковыми поражениями легких. Второе — невозможность выделить возбудителя заболевания с помощью традиционного бактериологического исследования мокроты. И третье — отсутствие какого-либо эффекта от назначения пенициллина и сульфаниламидов. В последующем было установлено, что полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды также не оказывают лечебный эффект в подобных случаях.

С течением времени этиология атипичных пневмоний была расшифрована. Оказалось, что возбудителями заболевания являются вирусы и внутриклеточные микроорганизмы: риккетсии, хламидии, микоплазма и легионелла. Поскольку изолированные вирусные воспаления легких встречаются крайне редко, а врачи чаще имеют дело с вирусно-бактериальными ассоциациями, в последние годы в группу атипичных пневмоний относят заболевания, вызванные только внутриклеточными микроорганизмами.

Таким образом, в настоящее время под «атипичными пневмониями» понимают заболевания, вызванные внутриклеточными микроорганизмами, причем возбудители не выявляются при обычном бактериологическом исследовании мокроты и нечувствительны к наиболее распространенным средствам эмпирической антибактериальной терапии: пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам [2]. Подобное определение одновременно разочаровывает и порождает вопросы. Разочаровывает потому, что эффективность пробной антибактериальной терапии оценивают спустя 48–72 часа от начала лечения и это время может быть потрачено впустую, если антибиотик был выбран неправильно. Естественными же вопросами будут:
1) каковы возможности ранней диагностики атипичных пневмоний?
2) какие медикаменты следует назначать при подозрении на это заболевание?

В таблице 1 перечислены трудности, возникающие в этиологической диагностике пневмоний. Следует добавить, что культуральная диагностика атипичных пневмоний доступна только специализированным лабораториям, а серотипирование в подавляющем большинстве случаев прикладного значения не имеет. Так, антитела к легионеллам появляются в крови через 5–10 дней после начала заболевания и достигают максимальных титров через 2–4 недели [3].

Основную массу больных воспалениями легких составляют пациенты с так называемыми «внебольничными» пневмониями, т. е. с заболеваниями, возникшими у людей, находящихся вне пределов стационара. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что возбудители внебольничных пневмоний остаются не идентифицированными (нераспознанными) приблизительно у 30–50% больных (таблица 2). В тех же случаях, когда удается выяснить этиологию заболевания, доля атипичных пневмоний достигает 25%.

Хламидии являются этиологическим фактором пневмонии у 10–12% больных (в отдельных исследованиях — до 21%). Характерны эпидемические подъемы заболеваемости с циклом 4–6 лет и длительностью эпидемии в закрытых коллективах 4–7 месяцев. Микоплазма ответственна за развитие пневмонии в 2–20% случаев, а в закрытых коллективах в летнее время (например, у военнослужащих) — до 50%. Наиболее часто поражаются молодые люди, особенно в возрасте до 20 лет. Напротив, в возрастной группе старше 60 лет этиологическая роль микоплазмы практически нулевая. Хламидии и микоплазма чаще обнаруживаются при легком течении пневмонии и у амбулаторных больных встречаются примерно в 25% случаев. Легионелла вызывает пневмонии менее чем у 5–7% пациентов (в отдельных исследованиях — до 15%). Для Украины легионелла пока является скорее эпизодическим возбудителем, в то время как в Испании этот микроб по своему удельному весу в этиологии пневмоний вышел на второе место после пневмококка.

В целом, возможности своевременной этиологической диагностики атипичных пневмоний являются весьма скудными. С другой стороны, эти заболевания никак нельзя причислить к казуистически редким. Определенную помощь в предположительной расшифровке возбудителей может оказать тщательный учет совокупности эпидемиологических, клинических, лабораторных и инструментальных признаков (таблицы 3–6). В то же время, возможности такого подхода не следует переоценивать. К этиологическому диагнозу при пневмониях приравниваются, пожалуй, только два симптома: выделение «ржавой» мокроты свидетельствует о пневмококковой природе заболевания, а сине-зеленая мокрота указывает на инфицирование синегнойной палочкой.

Подводя итог обсуждению клинических особенностей атипичных пневмоний, можно заключить, что они не имеют каких-либо патогномоничных симптомов, которые позволили бы поставить такой диагноз уже при первом обращении больного к врачу. Банальная бактериальная пневмония может протекать как атипичная и, наоборот, атипичная может клинически ничем не отличаться от банальной бактериальной.

Терапия пневмоний включает в себя назначение этиотропных и симптоматических средств. Этиотропное лечение сводится к назначению антибактериального препарата, к которому чувствителен возбудитель заболевания. Симптоматические средства применяются для устранения или облегчения таких симптомов, как боли в грудной клетке, кашель и т. д.

Большинство больных внебольничными (в том числе атипичными) могут, да, наверное, и должны лечиться дома. В таблице 7 сформулированы основные требования к антибактериальным средствам для амбулаторной терапии воспалений легких.

Примечания:
темный цвет — микробы чувствительны к данному препарату
светлый цвет — низкая чувствительность или резистентность

Учитывая крайне низкую вероятность своевременной этиологической диагностики атипичных пневмоний в рутинной амбулаторной практике, антибиотик, выбранный для лечения, в идеале должен быть эффективным не только в отношении внутриклеточных микроорганизмов, но и других возможных возбудителей заболевания. Как следует из рисунка 1, этому требованию лучше всего удовлетворяют макролиды.

Из числа макролидов в нашей стране зарегистрированы эритромицин, спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), мидекамицин (макропен), а также близкий к ним по спектру действия азалид азитромицин (сумамед). На выбор того или иного антибиотика влияют разные факторы. Наибольшее значение придается удобству применения (зависит от пути введения и лекарственной формы препарата, кратности применения, количества таблеток (капсул) на один прием и т. д.), сочетаемости с другими медикаментами, побочным эффектам, стоимости на курс лечения, длительности лечения, способности антибиотика проникать и накапливаться в легочной ткани. В нынешней экономической ситуации пациенты с низким уровнем доходов отдадут предпочтение эритромицину и мидекамицину, со средним и высоким — вероятно, азитромицину. В первом случае выбор будет продиктован стоимостью препаратов, во втором — удобством применения (3 таблетки на 3-дневный курс лечения). Современная схема назначения азитромицина сводится к приему 1-й таблетки (0,5 г) 1 раз в день (за час до или 2 часа после еды) ежедневно в течение 3-х дней. Уникальные свойства препарата — способность накапливаться в высоких концентрациях в очаге воспаления — обеспечивают достижение стойкого терапевтического эффекта при столь кратком курсе лечения. Естественно, инфильтрация в легких не рассасывается за три дня. Однако антибиотики не являются противовоспалительными средствами. Их задача — устранить возбудителей заболевания. Результаты исследований свидетельствуют, что даже через 6 дней после прекращения приема азитромицина концентрация антибиотика в очаге воспаления превышает минимальную ингибирующую для подавляющего большинства микробов, чувствительных к препарату.

Спирамицин и рокситромицин также относятся к медикаментам для людей со средним и высоким уровнем доходов. Они обладают во многом сходными характеристиками: близкий спектр действия, 2-кратный прием в течение дня, низкая частота побочных эффектов, высокое качество антибиотиков, сопоставимая клиническая эффективность при инфекциях различных локализаций. Однако спирамицин, в отличие от рокситромицина, накапливается преимущественно в легочной ткани. И поскольку речь идет об атипичных пневмониях, то логично отдать предпочтение тому препарату, который в большей мере накапливается в пораженной ткани. Назначается спирамицин внутрь по 1 таблетке (3 млн ЕД.) 2 раза в день, рокситромицин – по 1 таблетке (150 мг) 2 раза в день.

Альтернативой макролидам являются антибиотики группы тетрациклинов и фторхинолоны. Лучшим из тетрациклинов на сегодняшний день является доксициклин (вибрамицин). Препарат назначается внутрь по 1 таблетке (100 мг) 2 раза в день в первый день лечения и по 1 таблетке 1 раз в день — в последующие дни. Недостатками фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) являются низкая активность в отношении микоплазм и пневмококков (самого частого возбудителя внебольничных пневмоний).

Длительность лечения определяется в зависимости от клинических обстоятельств. Следует предостеречь от слишком быстрого прекращения антибактериальной терапии в связи с наклонностью инфекций «атипичными» микроорганизмами к рецидивированию. С другой стороны, продолжать лечение антибиотиками до обязательного восстановления нормальной рентгенологической картины также нецелесообразно. Дело в том, что остаточные изменения на рентгенограммах могут обнаруживаться спустя 1,5–2 месяца после клинического излечения микоплазменной пневмонии и даже через 4–6 месяцев — после легионеллезной. В целом, длительность антибиотикотерапии при атипичных пневмониях несколько больше, чем при банальных бактериальных, но обычно не превышает 2–3-х недель. Излечение от пневмонии диагностируется по клиническим данным. Больные, у которых после завершения антибактериальной терапии сохраняются остаточные изменения на рентгенограммах, нуждаются в реабилитации (санатории-профилактории, курорты, общеукрепляющие процедуры и т. д.).

Литература

1. Березняков И. Г. Пневмонии: от этиологии к лечению//Провизор.— 1997.— № 21.— 50–51.
2. Ноников В. Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов//Новый медицинский журнал.— 1995.— № 1.— С. 5–7.
3. Синопальников А. И., Тартаковский И. С., Миронов М. Б. Внебольнично приобретенная пневмония: этиологический диагноз//Антибиотики и химиотерапия.— 1997.— Т. 42, № 10.— 38–42.