Волянский Ю. Л.
Директор Харьковского НИИ микробиологии и иммунологии
им. И. И. Мечникова, академик АН Высшей школы

К проблеме листериоза в Украине

Три года, прошедшие с момента аварии на Диканёвских очистных сооружениях г. Харькова, позволяют в определенной мере оценить отдаленные медико-социальные и эпидемиологические последствия экологической катастрофы, аналоги которой по характеру, причинам и масштабам в мировой практике отсутствуют. Результаты подобного анализа представляют интерес как с точки зрения разработки теоретических основ обеспечения эпидемиологической безопасности больших городов и мегаполисов, так и в сугубо прикладном плане, поскольку они позволяют сформировать практические подходы в комплексе противоэпидемических мер.

Фактически не изученной в Украине является проблема листериоза как кишечной инфекции с преимущественно водным путем передачи патогена, при этом листериоз согласно приказу МЗ Украины № 133 от 19 июля 1995 года включен в группу особо опасных заболеваний. Цикл работ В. Ф. Москаленко восполняет пробел в наших знаниях о недостаточно изученном и редко диагностируемом в Украине заболевании, его эпидемиологии, новых подходах к клинической и лабораторной диагностике, заболевании, мало известном практическим врачам, связывающим обычно листериоз лишь с инфекционным мононуклеозом, упуская при этом листериоз прежде всего как кишечную инфекцию.

Весьма широко распространены в природе бактерии рода Listeria. Их убиквитарность обусловлена полибиотрофией и выраженной устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды. Они способны вегетировать в воде и почве, длительно сохраняться на объектах неживой природы и сожительствовать с различными организмами растительного и животного мира (Гершун В. И., 1981; Краcовcкий В. В., 1995; Adams T. J. et аl., 1990). Несмотря на то, что более пяти десятилетий известны заболевания людей и животных, обусловленные листериями, до настоящего времени листериоз остается недостаточно изученным и малоизвестным врачам широкого профиля. Несомненно одно, что листериоз является тяжелым зооантропонозным инфекционным заболеванием с природной стойкой очаговостью, с выраженным полиморфизмом клинической картины, поражением практически всех органов, систем и тканей организма, существенным влиянием на нейроиммуноэндокринную систему, наносящим серьезный социальный и экономический ущерб. Несомненно также то, что как и при других природно-очаговых инфекциях, уже сформированы и продолжают формироваться его нозоареалы на различных территориях, чему способствуют эпизоотии заболевания среди домашних (более 10 видов) и диких (около 100 видов) животных, весьма активный способ передачи патогена контактным, алиментарным, аэрогенным путями и посредством кровососущих насекомых, пастбищных клещей в первую очередь, а также земноводными, молюсками, рыбами и др. Формированию природных очагов способствует усугубившаяся в последние годы экологическая ситуация в большинстве стран мира, интенсивное антропогенное и техногенное загрязнение внешней среды, всеобщая аллергизация и т. п. Следует особо акцентировать на том, что если многие десятилетия листериозу как зооантропонозному заболеванию внимание уделялось прежде всего как инфекции с преимущественно трансмиссивным путем передачи заразного начала, то данные последних лет убедительно подтверждают эпидемиологический подход к этому заболеванию как к классической пищевой токсикоинфекции. Весомым аргументом в пользу указанного является положение ВОЗ, заявленное на XI международном конгрессе по инфекционным болезням в Копенгагене (1992), о том, что листериоз следует рассматривать прежде всего как пищевую инфекцию с четко обусловленным путем преимущественного распространения и что указанное диктует необходимость разработки системы индикации листерий в продуктах питания и адекватных методов специфической профилактики и лечения листериоза (A. Douglas, 1992). Уже сегодня во многих странах (США, Германия, Франция, Швеция) приняты государственные системы контроля за продуктами питания, несущими риск заражения листериями, отработаны стандарты для готовых к употреблению в пищу продуктов учетом возможности их реконтаминации в
условиях хранения в холодильниках, законодательно закреплена необходимость соблюдения технологических норм и правил в пищевой индустрии, при транспортировке, хранении и реализации продуктов (L. Сох, С. Pedrazzini, 1989; L. Crawford, 1991; О. Rotterud, Т. Nesbakken, 1992).

Листериоз как заболевание сельскохозяйственных животных в Украине известен давно. По данным ветеринарной службы Министерства сельского хозяйства в 1993—94 гг. показатели заболеваемости овец и свиней в различных областях страны колебались от 0,02 до 21,8 и от 0,04 до 47,4 на десять тысяч голов соответственно. При этом вполне очевидно, что данные эти далеко не полные, поскольку в стране не введена система регистрации заболеваний листериозом животных, обязательного систематического бактериологического контроля пищевых продуктов и сырья, объектов окружающей среды и др. Весьма противоречивы по аналогичной причине сведения о заболеваемости людей листериозом в Украине, отсутствие данных об ареале циркуляции листерий в природе в различных географических зонах страны, уровне контаминации объектов внешней среды, людей и животных этими возбудителями не позволяют сегодня объективно оценить уровень заболеваемости людей листериозом, определить группы особого риска заболевания, эпидемиологические и клинические особенности, провести анализ ущерба здоровью населения, социальных и экономических потерь. Всему указанному способствует также низкий уровень знаний специалистов противоэпидемической медицинской и ветеринарной служб о биологии возбудителя, путей его распространения, условий циркуляции в природе и факторов передачи, отсутствие надежных тестов индикации и идентификации листерий.

На протяжении десяти лет на базе Харьковского НИИМB им. И. И. Мечникова нами совместно с учеными лабораторий клинической микробиологии, кишечних инфекций, противомикробных средств и молекулярной биологии проводились исследования по проблеме листериоза, предусматривающие изучение биологических свойств и факторов патогенноcти листерий, циркулирующих на территории Украины, определение уровней контаминации листериями продуктов питания и пищевого сырья, выяснение частоты выделения возбудителей листериоза от больных инфекционным мононуклеозом, а также ангинами, менингитами, сепсисом и другими гнойно-воспалительными заболеваниями неясной этиологии, разработке методов внутривидового типирования листерий и рациональных схем их идентификации,

Работа проведена в соответствие плану НИР МОЗ Украины № 418.1 «Медико-гигиеническое значение циркуляции листерий на объектах санитарно-эпидемиологического надзора в Украине» (1993—1995 гг.), № государственной регистрации 019420641.

Выполненные исследования и их результаты послужили основанием для подготовки приказа № 133 от 19 июля 1995 года Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении Перечня особо опасных, опасных инфекционных и паразитарных заболеваний человека и носительства возбудителей этих болезней», в котором в соответствии со ст. 28 Закона Украины «Об обеспечении санитарного и эпидемиологического благополучия населения» (Постановление Верховного Совета Украины № 4005-Х11 от 24 февраля 1994) листериоз отнесен к особо опасным инфекционным заболеваниям, введена его обязательная регистрация, определена необходимость эпидемиологического расследования случаев заболевания и проведения первичных профилактических и противоэпидемических мер в очагах.

В период аварии на Диканевских очистных сооружениях г. Харькова на основе уже выполненных исследований по проблеме листериоза, а также с учетом характеристики основных факторов поражения экологической катастрофы (массовое загрязнение неочищенными стоками pp. Уды, Лопань, Харьков, Северский Донец; разрегулирование рек и открытых водоемов; переход снабжения большей части населения г. Харькова, детских и лечебных учреждений, пищевых предприятий и объектов общественного питания на привозную воду; самое теплое время года и др.) наши задачи существенно дополнены необходимостью изучения роли питьевой воды, воды открытых водоемов, шахтных колодцев, канализационных стоков, почвы (в особенности затопленных нечистотами территорий), а также продуктов питания, реализуемых на рынках, прежде всего стихийных, пищевого сырья, контаминации листериями объектов внешней среды пищевых предприятий и учреждений общественного питания (торгового и холодильного оборудования в первую очередь). Особое внимание уделено бактериологическому обследованию больных острыми кишечными инфекциями на листериоз, разработана рациональная схема обследования пациентов с дисфункциями кишечника для выявления носительства листерий.

Несмотря на то, что бактерии рода Listeria в качестве патогена для людей известны с 1929 года (A. Nyfeld описал вспышку листериоза в США) и мировая литература на протяжении более четырех десятилетий изобилует сообщениями по проблеме листериоза, систематические исследования циркуляции листерий на территории бывшего Советского Союза, Украины в том числе, в медицинском и противоэпидемическом аспектах не проводились. Мы располагаем лишь отрывочными и весьма противоречивыми сведениями о выделении листерий в средней полосе России (X. Зеелингер, 1954), в Сибири (Л. А. Поманская, 1963), в Туве (3. В. Мамонтова и др., 1966), в Средней Азии (Б. Ш. Ралович, 1981), в Поволжье (Д. А. Васильев, Н. И. Микишина, 1990), на Дальнем Востоке (Г. П. Сомов и соавт., 1991). Фундаментальные исследования листериоза как возбудителя инфекционных болезней животных выполнены ветеринарами (Буренкова Л. А., 1961; Шлыгина К. Н., 1963; Виноградов В. Я. и соавт., 1969; Гершун В. И., 1981; Бакулов И. А. и соавт., 1985; Васильев Д. А., 1986), усилиями которых были подготовлены и изданы «Методические рекомендации по лабораторной диагностике листериоза у животных и людей» (1987) и ведомственная «Инструкция о мероприятиях по профилактике и борьбе с листериозом животных» (1989).

Создается общее впечатление, что в указанный период проблема листериоза как инфекционного заболевания людей с тяжелым течением и полиморфной клинической картиной в силу разных причин недооценивалась как организаторами здравоохранения, так и учеными.

Начало систематическому изучению листерий, циркулирующих в Украине, положено С. И. Похилом (1985), который совместно с учеными лаборатории легионеллеза НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи (Москва) и Центром по листериям Института гигиены и эпидемиологии Бельгии (Брюссель) впервые изолировал в Украине оригинальные штаммы листерий и детально изучил их биологические свойства и факторы патогенности. В течение 1990—1995 гг. забор материала для наших исследований осуществлялся на территориях Харьковской, Сумской и Полтавской областей, в период 1995—1996 гг. (после аварии на Диканевке) — и на территориях Донецкой и Луганской областей. Всего из объектов внешней среды исследовано 2131 пробу, распределение их по территориям и выделяемость листерий иллюстрирует таблица 1.

Анализируя представленные сведения, прежде всего подчеркиваем относительную субъективность результатов, поскольку в период до июля 1995 г. забор материала производился выборочно и в определенной степени бессистемно (акцент ставили на факт выделения листерий и определение их биологических свойств), в то время как в последующем забор материала производили в связи с угрозой эпидемии инфекционных болезней, листериоза в том числе.

Из воды централизованного водоснабжения областных центров листерии выделены лишь в 2 случаях из 394 (~ 0,5%), что объясняется, по-видимому, высокой их чувствительностью к хлорсодержащим средствам, которые преимущественно используются для обеззараживания на системах водопроводов гг. Харькова, Сум, Полтавы, Донецка и Луганска. Указанное подтверждено специальным исследованием чувствительности 30 штаммов листерии, выделенных из различных объектов внешней среды и от больных инфекционным мононуклеозом, к хлорсодержащим химическим соединениям. Оказалось, что все изученные штаммы чувствительны к хлорсодержащим препаратам в дозе от 0,05 до 15 мкг/мд. В перерасчете на активный хлор доза используемых для обеззараживания соединений в водопроводной воде на порядок превышает предел чувствительности к ним листерий. Указанное свидетельствует, что при хлорировании воды централизованного водоснабжения в соответствие ГОСТу вероятность выживания листерий минимальна и следовательно путь передачи инфекционного начала в таком случае практического значения не имеет. Обращает внимание достаточно высокая контаминация листериями воды шахтных колодцев (6,1%, р < 0,05) и воды открытых водоемов (19,4%). Учитывая оптимальность температурного режима роста листерий от + 1 до + 450°С, с одной стороны, и способность длительно сожительствовать с организмами растений (водоросли, планктон), моллюсков, рыб, водоплавающей птицы (утки, гуси) и грызунов (водяные крысы, ондатры и др.) — с другой, позволяем себе высказать предположение о возможной сапрофитизации листерий и укоренении инфекции в открытых водоемах аналогично холерному вибриону. Во всяком случае, вода открытых водоемов и шахтных колодцев играет существенную роль в сохранении листерий как биологического вида и является одним из активных факторов в их распространении. Еще более важны в эпидемиологическом отношении в качестве фактора передачи инфекционного начала при листериозе стоки городских канализационных сооружений (29,9%), животноводческих комплексов (30,9%), мясокомбинатов и других пищевых объектов (30,6%). В почве различных географических зон Украины в зависимости от ее использования (в основном исследованы пробы почвы, используемой населением для выращивания овощей открытым способом) листерии обнаружены в 18,7%

При исследовании более 674 проб продуктов питания, пищевого сырья, смывов с внутренней поверхности бытовых холодильников, холодильного и торгового оборудования листерии выделены в 7,5% случаев, листерии содержались в 6,9% проб молока и молочных продуктов, в том числе и молочнокислых (7,З%), в 4,2% проб готовых блюд и полуфабрикатов из мяса и рыбы, в 8,0% проб готовых блюд и полуфабрикатов из овощей (табл. 2). Из 499 проб клинического материала (отделяемое зева, кровь, спинномозговая жидкость, моча, отделяемое раны) листерии выделены в 7,8% в целом, в табл. 3 приведены более конкретные сведения высеиваемости листерии в зависимости от клинической картины заболевания. Наиболее часто листерии выделялись из крови больных инфекционным мононуклеозом на высоте температурной реакции.

C целью подтверждения листериозной этиологии у больных, из материала от которых выделены листерии, с помощью РСК и РНГА определен уровень листериозных антител в 30 пробах сыворотки крови. Титр антител в РСК колебался в пределах от 1:10 до 1:160 (среднее арифметическое 1:289,9; среднее линейное отклонение + 183,4). Во всех случаях, когда титр суммарной активности антител в РНГА составлял 1:320 или ниже, реакцию ставили с предварительно обработанной цистеином сывороткой для определения микроглобулиновых S-8 антител. Их титры колебались от 1:40 до 1:160, что являлось четким подтверждением листериозной этиологии заболевания.

Выделенные от больных листерии типированы по общепринятым тестам (гемолиз, редукция нитратов в нитриты, ферментация Д-ксилозы, Д-маннита, L-рамнозы, CAMP) и отнесены к следующим видам:

	L. monocytogenes — 24;
	L. seeligerii — 9;
	L. ivanovii — 4;
	L. welshimeri — 1;
	L. innocua — 1.

Положено начало систематическому и целенаправленному изучению листериоза в Украине в рамках проекта НИР 418/1 «Медико-гигиеническое значение циркуляции листерий на объектах санитарно-эпидемиологического надзора в Украине» (Министерство здравоохранения Украины, 1993—1995 гг.), в широких эпидемиологических опытах впервые в стране проведена оценка уровня контаминации листериями объектов окружающей среды, показана принципиальная возможность длительного переживания и наличия фазы сапрофитизации листерий в открытых водоемах, подтверждена роль в передаче инфекционного начала продуктов питания, пищевого сырья, холодильного и торгового оборудования. Определена частота выделения патогенных листерий от больных как инфекционным мононуклеозом, так и другими гнойно-воспалительными заболеваниями, что свидетельствует о значительной полиморфности клинического течения листериоза, возможности длительного листерионосительства, несомненно усугубляющего течение основных соматических заболеваний, но, как правило, не диагностируемого клиницистами и не учитываемого ими в комплексе лечебных и профилактических мер.

Литература

1. Васильев Д. А., Микишина Н. И. Листериоз как новая пищевая инфекция//Вопросы ветеринарной микробиологи и эпизоотологии и ветеринарно-санитарной экспертизы.— Ульяновск, 1990.— с. 52—59.
2. Васильев Д. А. Роль пищевых продуктов в распространении листерий//Ветеринария.— 1992.— № 4.— с. 46—48
3. Бакулов И. А., Котляров В. М., Душко Т. И. Листериоз — пищевая инфекция (масштабы опасности, методы индикации и меры борьбы)//Ветеринария.— 1991.— № 4.— с. 32—36.
4. Красовский В. В.//Биологические свойства бактерий ряда Listeria, циркулирующих в Украине — автор. дисс. канд., Харьков, 1995.— 24 с.
5. Сомов Г. П., Варвашевич Т. Н., Тимченко Н. Ф.//Психрофильность патогенных бактерий — Новосибирск: Наука, 1991.— 204 с.
6. Adams T. J., Vortivarian S., Sowart R. E, iron acquisition sistems of Listeria monocytogenes/infec. and lmmun.— 1990.— 58, № 6, p. 2715—2746.
7. Douglas A. Policy on Listeria in food: an FDA perspective/Listeria, 1992: ll-ta Ing. Symp. Probl. Listeriosis — Copenhagen, 1992; ISOPOL, XI; Book Abstr.— p. 137—138.
8. Сох L., Pedrazzini C. Eurichment procedures for Listeria /Int. Dairy Fed.— Brussels, 1989.— p. 390—391.
9. Crawford L. M. Sach Sharin New approaches to control food borne diasease/1991/ Yearb. Agr. and Environ — Washington.— 1991.— p. 246—254.
10. Rottemd О., Nesbakken T. Listeria monocytogenes in the meat industry — occurense and preventive measures /Listeria 1992: 11-th Int. Sump. Probi. Listeriosis — Copenhagen, 1992.— IOPOL XI: Book Abstr.— S. I., s. a.— p. 129—130.