|
Витамин Д: рациональное применениеА. П. ВИКТОРОВ, ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н. Д.Стражеско» АМН Украины В 1919 г. Е. Mellanby с помощью искусственной диеты вызвал у щенков рахит и пришел к выводу, что это заболевание можно предотвратить диетой, обогащенной жирами. Наиболее активными из них оказались жиры, содержавшие в значительном количестве витамин А (например, рыбий жир). Последнее позволило развить представления о патологических состояниях, связанных с нарушениями минерального обмена, в первую очередь, о рахите. Известно, что рахит является хроническим заболеванием, при котором нарушается нормальное отложение солей кальция в растущих костях. Впервые симптомы рахита были описаны Глиссоном в 1650 г. в «Трактате о рахите, или детской болезни». В 1922 г. Е. V. McCollum с сотрудниками, на основании экспериментов, пришли к выводу, что, кроме уже известных трех витаминов (А, В и С), существует четвертый, обладающий специфическими свойствами «регулировать метаболизм костей», который получил название витамин Д. Витамин Д1 представляет собой смесь нескольких стиролов, обладающих общим свойством — предупреждать и лечить рахит. Витамин Д2, или кальциферол, образуется из облученных дрожжей и хлеба, витамин Д3, или холекальциферол — постоянно образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей, являясь основным источником витамина Д. Меньшая его часть поступает с пищей: витамин Д содержат некоторые жирные виды рыбы и масла рыбьей печени, яйца, печень цыпленка, молоко, обогащенное витамином Д (все они богаты холестерином или жиром), хлеб. Витамин Д не разрушается при термообработке пищи; 14 г масла тресковой печени содержит 1400 международных единиц витамина Д; 100 г сардин — 1380 международных единиц витамина Д; 100 г лосося — 300 международных единиц витамина Д; 1 яичный желток — 100 международных единиц витамина Д. По действию в организме человека витамины Д2 и Д3 сходны как качественно, так и количественно. В группе витамина Д наиболее активными соединениями являются эргокальциферол (витамин Д2) и холекальциферол (витамин Д3). В настоящее время основными показаниями для применения препаратов витамина Д являются, в первую очередь, заболевания костной ткани, гипо- и авитоминоз (рахит), остеодистрофия ренального происхождения, гипопаратиреоз и гипертиреоз с остеомаляцией, остеопороз, сенильный и на фоне приема кортикостероидов, гипокальциемия, гипофосфатемия, а также ряд других патологий — красная волчанка с преимущественным поражением кожи; хронический гастрит с ахлоргидрией, хронический энтерит с синдромом малабсорбции (в т. ч. глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, болезнь Крона, радиационный энтерит), хронический панкреатит с секреторной недостаточностью; замедленное образование костной мозоли. В соответствии с «Рекомендуемыми суточными нормами питания» (Л. Ланс и др. 2000, М. Вудли, А. Уэлан, 2000) в организм человека должно поступать в среднем 5 мг витамина Д. Вместе с тем, наряду со многими позитивными сторонами, связанными с фармакологическими свойствами витамина Д, препараты обладают и негативными качествами. В первую очередь, это относится к проблемам, возникающим при передозировке этих ЛС. Передозировка и побочные реакции. При применении неадекватных доз препаратов витамина Д и продолжительном лечении может развиться острое или хроническое отравление (Д-гипервитаминозы). Проявляется заболевание патологической деменирализацией костей, отложением кальция в почках, сосудах, в сердце, в легких, кишечнике и значительном нарушении функций этих органов. При этом отмечаются такие симптомы как астенизация, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сна, жажда, полиурия, оссалгии и артралгии. При поступлении в организм сверхвысоких доз витамина Д, кроме отмеченных выше проявлений, отмечаются тубулоинтерстициальная нефропатия, артериальная гипертензия, гиперкальциурия. В избыточном количестве влияет на всасывание и метаболизм кальция; основным симптомом гипервитаминоза является гиперкальциемия. К ранним симптомам гиперкальциемии относят тошноту, рвоту, слабость, головную боль, сухость во рту, запор, металлический привкус во рту, мышечные боли и боли в костях. Более поздними симптомами и признаками гиперкальциемии являются полиурия, полидипсия, анорексия, уменьшение массы тела, конъюнктивит, панкреатит, фотобофии, ринорея, сыпь, гипертермия, снижение либидо, альбуминурия, гиперхолостеринемия, увеличение печеночных ферментов — АЛТ и АСТ. Также возможны эктопическая кальцификация, нефрокальциноз, гипертензия и сердечные аритмии. Следует подчеркнуть, что в высоких дозах (при однократном назначении) витамин Д обычно не вызывает последствий, хотя описываются изменения уровней фосфата и кальция в крови. Вместе с тем, при продолжительном применении витамина Д в высоких дозах может встречается гипофосфатемия, являющаяся более устойчивой, чем гиперкальциемия, которая в некоторых случаях продолжается в течении нескольких месяцев после отмены витамина Д. Гиперкальциемия может развиться в ходе лечения гипопаратиреоза вследствие повышенной чувствительности к витамину Д. Повышение чувствительности наблюдается также при саркоидозе, у больных, подвергаемых почечному диализу и имеющих измененное соотношение кальция и фосфора. В связи с вышеизложенным, у пациентов во время приема данного препарата, при терапии высокими дозами, необходимо обязательно контролировать, наряду с другими общеклиническими показателями, функцию почек и определять уровень кальция в крови (еженедельно после начала терапии). В целом, при назначении препаратов витамина Д в лечебно-профилактических дозах, среди наиболее широко встречаемых ПР, кроме гиперкальциемии, отмечаются: нефрогенный несахарный диабет, образование мочевых камней, помутнение роговицы, возможно развитие гипертензии (особенно у людей пожилого и старческого возраста). На последнем следует остановится, т. к. у этой категории пациентов дефицит витамина Д препятствует нормальному всасыванию кальция и фосфора, приводя к общему уменьшению плотности костей и к их размягчению (остеомаляции). Наиболее оптимальной рекомендацией в этом случае является увеличение богатых витамином Д продуктов (А. Соколов, 2000). По данным ВОЗ (2006) ПР при медицинском применении эргокальциферола (витамин Д2) регистрировались в мире в 1,33 %, а холекальциферола (витамин Д3) в 0,56 % и проявлялись преимущественно развитием гиперкальциемии. Согласно информации Американской фармацевтической ассоциации (АРНА) в 2002 г. статистически значимых проявлений ПР препаратов витамина Д выявлено не было, хотя отмечались такие клинические проявления как общая непереносимость, анорексия, сердечные аритмии, запоры, снижение либидо, гипертония, тошнота, рвота, панкреатиты, фотофобия. В Украине, по данным ГФЦ МЗ Украины 2006 г., в общей структуре ПР препаратов витаминов и микроэлементов осложнения фармакотерапии при назначении указанных выше ЛС составляли 3,1 %. Следует подчеркнуть, что несмотря на устоявшиеся взгляды и обширность данных об ожидаемых ПР препаратов витамина Д, в Украине контроль за их безопасностью осуществляется явно недостаточно. Причем, пассивность проявляют как педиатры, так и специалисты в области лечения остеопороза и другой костно-суставной патологии. В силу этого остаются малоизвестными как основные проявления ПР витамина Д у разных групп больных, так и другой важный аспект этой проблемы — взаимодействие этих препаратов с другими ЛС, а также пищей. Антагонистические отношения существуют между витаминами А и Д, однако в то же время их совместное применение препятствует гипервитаминозу. Назначение препаратов Са2+ при передозировке витамина Д редко повышает токсичность последнего, так как при гипервитаминозе Д отмечается гиперкальциемия, Са2+ поглощается тканями миокарда, эндотелием сосудов, почками, мышцами. Все это приводит к кальцификации и сопровождается изменением функций указанных органов. Препараты кальция будут в данном случае усиливать гиперкальциемию. В раннем детском возрасте при рахите нарушается процесс окостенения, в частности, образование белка коллагена костной ткани. В этих случаях витамины В3, В6, С, Е стимулируют процесс ассимиляции и способствуют синтезу белка костной ткани. При назначении вышеуказанных препаратов витаминов становится возможным уменьшение дозы витамина Д. Учитывая антагонизм витаминов А и Д, нецелесообразно в подобных случаях пользоваться поливитаминными препаратами, которые содержат витамин А. В других случаях совместный прием витаминов А, Е, Д полностью оправдан (табл. 1).
При взаимодействии с жирной пищей повышается всасывание жирорастворимых ЛС, усиливается их действие; переедание жирной пищи тормозит эвакуацию содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Жирорастворимые витамины, при длительном пребывании в желудке, могут подвергаться разрушению. Последнее может, наоборот, приводить к ослаблению или отсутствию их эффекта.
Прием витамина Д у взрослых в любых возрастных периодах оправдан только в случае, если уровень кальция крови не удается скорректировать лишь с помощью изменений в рационе. Применения препарата без наблюдения врача крайне нежелательно, однако и в случаях самолечения оно не должно превышать разовую диетическую норму (400 международных единиц в день для мужчин и 200 — для женщин). В отличии от ряда других препаратов витаминов это ЛС может накапливаются в организме, т. к. излишки витамина Д не выводятся, и приводят к токсическим эффектам. Рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу, если у вас наблюдаются признаки отравления витамином Д: запор, головная боль, потеря аппетита, металлический привкус во рту и сильная жажда, утомляемость или слабость, учащенное мочеиспускание или более поздние признаки отравления витамином: боли в животе, мутная моча, снижение массы тела, судорожные припадки, высокое артериальное давление, гиперчувствительность глаз к яркому свету, аритмия, зуд, резкая смена настроения или психического состояния, боли в мышцах, тошнота или рвота, сильные боли в желудке или в боку. В настоящей публикации мы хотели обратить внимание врачей, провизоров и др. медицинских работников лишь на наиболее общие проблемы, связанные с медицинским применением препаратов витамина Д. Многие вопросы получают свое дальнейшее развитие при раскрытии неизвестных до сих пор сторон их фармакодинамики и продолжающемся во всем мире мониторинге безопасности этих ЛС при их медицинском применении. Завершая эту статью, следует подчеркнуть, что лекарственная безопасность — это не отказ от медикаментозной терапии, а грамотное, обоснованное назначение необходимого препарата в нужный момент с учетом индивидуальности больного, т. е. всего того, что составляет основу рациональной фармакотерапии. Однако и врачи, и др. медицинские работники, и пациенты не всегда осознают, что практически любой тревожный симптом у человека любого возраста может быть спровоцирован или усилен приемом ЛС. Более того, многие традиционно назначаемые препараты, в том числе и витамины, могут вызывать тяжелые негативные побочные реакции, подчас более опасные для жизни, нежели сама болезнь. Поэтому различные формы и методы контроля за эффективным и безопасным медицинским применением ЛС в рамках фармнадзора, фармацевтической опеки, санитарное просвещение населения и любые другие формы постоянно должны быть в центре внимания всех участников процесса взаимодействия «мира лекарств» и общества в целом.
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
|||||||||||||||||
|