|
Фармакологическое лечение гипертензии: рекомендации ESH / ESC* 2007 г.Выбор гипотензивного средстваНа данный момент проведено значительное количество рандоминизированных клинических испытаний, сравнивающих терапевтический эффект различных классов гипотензивных лекарственных средств. Проведенные испытания гипотензивных препаратов подтверждают выводы ESH / ESC о том, что: 1) основной эффект приема гипотензивных средств выражается в понижении артериального давления per se, независимо от класса, и 2) тиазидные диуретики (в т. ч. хлорталидон и индапамид), β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина и блокаторы кальциевых каналов в равной степени понижают кровяное давление и снижают риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Каждый из перечисленных классов гипотензивных средств имеет свои уникальные свойства, преимущества и рекомендации по применению, знание которых позволит лечащим врачам делать обоснованный и правильный выбор в каждом отдельном случае. Согласно последним крупномасштабным клиническим испытаниям и мета-анализу, β-адреноблокаторы имеют низкую способность предотвращать инсульты, но эффективно защищают организм от коронарных осложнений и смертельного исхода. Прием β-адреноблокирующих средств особенно результативен при стенокардии, сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда. Но β-блокаторы могут провоцировать увеличение массы тела, иметь нежелательный эффект на липидный метаболизм и увеличивать (в сравнении с другими гипотензивными средствами) риск приобретения сахарного диабета, поэтому их назначение пациентам с нарушенным обменом веществ, абдоминальным ожирением, гипогликемией натощак и сниженной толерантностью к глюкозе крайне нежелательно. Это утверждение справедливо и в отношении тиазидных диуретиков, имеющих дислипидемический и диабетогенный эффект при высоких дозах. Некоторые клинические испытания оценивали одновременный прием тиазидов с β-адреноблокаторами и выявили их взаимосвязь с приобретенным диабетом. Тем не менее, это влияние не характерно для β адреноблокаторов-вазодилататоров (карведиол и небиволол), не нарушающих обмен веществ и снижающих риск приобретения диабета. Однако, β-адреноблокаторы, ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина мало эффективны при лечении представителей негроидной расы, поэтому при гипотензивной терапии таких пациентов предпочтение отдается диуретикам и блокаторам кальциевых каналов. Клинические испытания, оценивающие субклиническое поражение органов, показали, что, помимо перечисленных, существует ряд других отличий между разными классами гипотензивных средств: ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина особенно эффективны для уменьшения гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурии, протеинурии и предотвращают возникновение почечной недостаточности. А блокаторы кальциевых каналов, помимо снижения гипертрофии левого желудочка, эффективно замедляют прогрессирование дистрофии мозговых сосудов и развитие атеросклероза. Преимущества других, менее распространенных классов гипотензивных препаратов, изучены мало. α1-адреноблокирующие средства и гипотензивные средства, влияющие на центральную нервную систему (антагонисты α2-адренорецептора и модуляторы рецепторов имидазолина) достаточно действенно снижают артериальное давление и имеют общее благотворное метаболическое действие. Гипотензивный эффект имеют и блокаторы альдостерона. Клинические испытания, однозначно доказывающие преимущества и анализирующие недостатки приема блокаторов α-адренорецепторов, антагонистов альдостерона и препаратов, воздействующих на ЦНС, завершены не были, тем не менее перечисленные гипотензивные средства успешно используются в комбинированной терапии. Европейское общество по изучению гипертензии (European Society of Hypertension – ESH) и Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) представили данный вариант доработанных директив на совместной конференции в Милане. Они заменяют рекомендации ESH/ESC от 2003 г. Выбор гипотензивного средства
Процесс определения и назначения основного гипотензивного средства оспаривается давно. Клинические исследования позволяют однозначно утверждать, что большинству пациентов требуется комбинированное лечение несколькими препаратами. Классы лекарственных средств (а иногда и препараты одного класса) отличаются по типу и частоте возникновения побочных эффектов, равно как и степень проявления побочного действия препарата сугубо индивидуальна для каждого пациента. Лекарственные средства различаются по факторам риска, степени поражения внутренних органов и защитным свойствами. Поэтому выбор лекарственного препарата или их комбинации должен учитывать рекомендации к их применению. Обобщенные правила выбора / исключения гипотензивного средства должны подчиняться нескольким условиям:
Стоимостная оценка лечения не должна стать главным критерием выбора лекарственного средства и перевешивать его эффективность, безопасность и индивидуальную переносимость. Предпочтение должно отдаваться препаратам, имеющим длительный и задокументированный гипотензивный эффект в течение 24 часов при одноразовом суточном приеме. Приведенные критерии отбора лекарственного средства значительно облегчают выбор препарата или их комбинации. Предпочтение отдельных гипотензивных средств при определенных условиях приведено в таблицах 1 и 2.
При выборе лекарственного средства особое внимание стоит уделить побочным эффектам и совместимости с другими препаратами. К сожалению, полностью избежать побочных эффектов при гипотензивной терапии невозможно, поэтому главной задачей является максимальное их предотвращение. Замечено, что побочный эффект приема тиазидных диуретиков, β -адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов, в отличие от антагонистов рецепторов ангиотензина и ИАПФ, напрямую связан с дозировкой препарата. МонотерапияЛечение можно начинать приемом малых доз одного гипотензивного средства. Если контролировать кровяное давление не удается, назначается большая доза препарата или лекарственное средство другого класса (лечение которым тоже начинается с низкой дозировки). Стоит отметить, что переход на другой класс гипотензивных лекарственных средств обязателен в случае неспособности предыдущего средства снизить артериальное давление пациента или при появлении сильных побочных явлений. Последовательный подход монотерапии позволяет найти наилучшее лекарственное средство в каждом индивидуальном случае, однако эффективность такого лечения отмечена только в 20– 30 % случаев. Остается надеяться, что в будущем фармацевтическая промышленность сможет разработать гипотензивные средства, одинаково эффективные и безопасные для большинства пациентов.
Комбинированная терапияЛечение двумя-тремя препаратами — наиболее распространенная форма комбинированной гипотензивной терапии, позволяющая действенно снизить артериальное давление и достичь поставленных целей. При наличии у пациента сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и почечная недостаточность, комбинированная терапия — это единственный эффективный метод лечения. Одним из недостатков комбинированной терапии можно считать потенциальную экспозицию некоторых пациентов лекарственному препарату, в приеме которого нет необходимости. К преимуществам комбинированного лечения можно отнести:
Эти преимущества имеют огромное значение для пациентов, находящихся в зоне высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний или имеющих субклинические поражения органов-мишеней, а также страдающих сахарным диабетом, почечной недостаточностью и другими тяжелыми заболеваниями. При всех перечисленных состояниях показано значительное снижение кровяного давления, которого сложно достичь монотерапией. Комбинирование гипотензивных средств разных классов должно подчиняться следующим условиям:
Возможные и предпочтительные комбинации антигипертензивных препаратов приведены на рис. 2. Комбинацию тиазидных диуретиков и β-адреноблокирующих средств нежелательно назначать пациентами, страдающим нарушениями обмена веществ и сахарным диабетом, поскольку, как показали последние исследования, совместное назначение препаратов усиливает их негативное влияние на обменные процессы в организме. Сочетание тиазидов и калийсберегающих диуретиков (амилорид, триамтерен и спиронолактон), показано пациентам для предотвращения гипокалиемии. Совместный прием ИАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина позволяет значительно снизить кровяное давление и предотвратить протеинурию у пациентов, страдающих диабетической и недиабетической нефропатией, а также повышает эффективность лечения сердечной недостаточности. Стоит отметить, что комбинация двух гипотензивных агентов не всегда способна эффективно снижать артериальное давление пациентов, поэтому в некоторых случаях показано назначение 3 или 4 препаратов, особенно при лечении больных с почечной недостаточностью и другими серьезными заболеваниями, осложняющими лечение гипертензии.
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|