|
Эффективность Диуретидина при лечении артериальной гипертензии у больных пожилого возрастаВ. А. Бобров, И. В. Давыдова, Н. А. Шлыкова Сомнения, касающиеся лечения лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией (АГ), особенно изолированной систолической, а также достижения желаемого уровня АД, исчезли после окончания серии контролируемых исследований с использованием современных антигипертензивных средств первого выбора [1, 7]. В частности, в исследовании EWPHE (Европейская рабочая группа по гипертензии у пожилых лиц, 1991) на фоне терапии риск мозговых инсультов снизился на 52%, смертность от сердечно-сосудистых причин на 27%. В исследовании SHEP, благодаря снижению систолического АД с помощью диуретиков и β-адреноблокаторов, частота инсультов уменьшилась на 36%, а кардиальных осложнений на 27%, но без влияния на общую и сердечную смертность. В этом исследовании впервые была доказана польза антигипертензивной терапии для больных старше 80 лет. В исследовании STONE (Шанхайское исследование нифедипина у пожилых лиц, 1996) у больных, леченных пролонгированной формой нифедипина, риск инсультов снизился в 2,3 раза, общая смертность в 1,7 раза в сравнении с плацебо. Исследования НОТ («Оптимальное лечение гипертензии», 1998) доказали целесообразность и безопасность агрессивного снижения АД до целевых уровней путем длительного подбора антигипертензивных средств и их комбинаций, в том числе у пациентов с разносторонней патологией. Результаты исследования STOP-Hypertension-2 (Второе шведское исследование гипертензии у пожилых, 1999) свидетельствуют о возможности предупреждения осложнений систоло-диастолической АГ в пожилом возрасте (до 84 лет) благодаря снижению АД при помощи диуретиков, β-адреноблокаторов, АК или ингибиторов АПФ. Во всех исследованиях на фоне антигипертензивной терапии было достигнуто ощутимое уменьшение количества мозговых инсультов. Это особенно важно для Украины, где их распространенность самая большая в Европе. В соответствии с международными и национальными рекомендациями по лечению АГ у пожилых пациентов препаратами первого выбора являются калиевые диуретики [2, 9]. Эти рекомендации основаны на данных многих эталонных многоцентровых контролируемых рандомизированных исследований. Однако оценка представлений врачей об АГ в пожилом возрасте и реальной практики лечения пожилых больных АГ, проведенная в рамках Российской научно-практической программы АРГУС, показала недостаточную частоту использования диуретиков у этой категории пациентов [6]: среди врачей, принявших участие в опросе, лишь 55,9% назвали диуретики препаратами первого выбора для лечения АГ в пожилом возрасте, а реально диуретики получали лишь 40,6% пациентов. Невысокая частота применения диуретиков вносит свой негативный вклад в низкие показатели достижения целевого уровня АД (16,4%) [5, 7]. Целью исследования было изучение эффективности и переносимости комбинированного диуретика Диуретидина (фирма «Балканфарма», Болгария) у пожилых больных АГ, осложненной развитием диастолической дисфункции левого желудочка. Материалы и методыВ исследование включили 30 больных пожилого возраста с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (17 мужчин и 13 женщин). Средний возраст обследованных составил 62,7±4,3 года, давность заболевания 10,7±1,4 года. Согласно критериям исключения больных из исследования, не допускалось наличия у них симптоматической или злокачественной АГ, осложнений АГ (инфаркт миокарда или инсульт) в течение менее 12 мес. до включения в исследование, заболеваний почек и печени. Всем больным после 7-дневного «отмывочного» периода была назначена терапия Диуретидином (гидрохлоротиазид 12,5 мг и триамтерен 25 мг) в дозе: 1 таблетка перорально 1 раз в сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте (диастолическое АД выше 90 мм рт. ст.) через 2 недели дозу препарата увеличивали до 1,5 таблеток. Если при этом гипотензивный эффект не достигался, через 4 недели дозу препарата увеличивали вдвое (2 таблетки в сутки). Если и при этом эффект был недостаточным, к терапии добавляли антагонисты кальция пролонгированного действия или β-адреноблокаторы. Курс лечения составил 12 недель. Гипотензивный эффект оценивали с помощью традиционного измерения АД и ЧСС в положении больного сидя 3кратно исходно, на 2-й, 4-й, 6-й, 12-й неделях постоянного приема Диуретидина, а также с помощью суточного мониторирования АД, которое проводилось до и после окончания курса лечения. По данным суточного мониторирования АД анализировали среднесуточные, среднедневные и средненочные значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, ЧСС, вариабельность АД (ВарАД), индексы времени (ИВ), площади (ИП) и суточный индекс АД [4, 8]. Нормализацией АД считали достижение уровня САД ниже 140 мм рт. ст. и ДАД ниже 90 мм рт. ст. в положении лежа через 3 мес. терапии Диуретидином. К категории ответивших на лечение относили пациентов, имевших уровень САД 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше в положении лежа через 3 мес. лечения, если при этом отмечалось снижение САД на 20 мм рт. ст. и более и/или ДАД на 10 мм рт. ст. и более по сравнению с исходным уровнем. При изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) критерием ответа считали снижение САД в положении лежа по сравнению с исходным уровнем на 20 мм рт. ст. и более при уровне 140 мм рт. ст. и более. Пациенты, ответившие на лечение и достигшие нормализации АД, составили группу больных с положительным эффектом терапии Диуретидином. Не ответившими на лечение считали пациентов при уровне САД 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше в положении лежа через 3 мес. лечения, если регистрировалось снижение САД менее чем на 20 мм рт.ст. и ДАД менее чем на 10 мм рт. ст. по сравнению с исходными значениями. При ИСАГ отсутствием ответа считали уровень САД 140 мм рт. ст. и выше в положении лежа при снижении САД на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем. Эхокардиографическое исследование проводилось в двумерном и М-режимах. Оценивались показатели систолической функции: фракция выброса (ФВ), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, размеры полостей сердца в фазе систолы и диастолы в М-режиме по формуле L. Teichholtz (1972). Для определения диастолической функции левого желудочка рассчитывались следующие показатели трансмитрального кровотока: максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Епик, м/с), максимальная скорость наполнения левого желудочка во время систолы предсердий (Апик, м/с), отношение этих скоростей (Е/А). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определялась по формуле B. Troy (1972), индекс массы миокарда левого желудочка как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ИММЛЖ) [3]. При каждом визите больного отмечали субъективную переносимость препарата (наличие нежелательных эффектов). Исходно и через 3 мес. проводили общий и биохимический анализы крови (глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, мочевая кислота, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, натрий, холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды), общий анализ мочи, определяли реологические свойства крови, проводили регистрацию ЭКГ, психологическое тестирование с помощью опросника «Качество жизни больных АГ». Результаты исследования обработаны статистически с использованием программы Ехсеl 7. Результаты исследованияУ 7 (23,3%) больных эффективная суточная доза Диуретидина составила 1 таб., у 12 (40%) доза препарата была увеличена до 1,5 таб., у 6 (20%) до 2 таб., 5 (16,7%) больных получали комбинированную терапию. Больным с умеренной АГ потребовались более высокие дозы препарата и комбинированная терапия. В результате титрования дозы Диуретидина и комбинации его с другими антигипертензивными препаратами (антагонисты кальция пролонгированного действия, -адреноблокаторы) выраженный клинический эффект был получен в 96%, частичный в 4% случаев. На фоне лечения отмечался положительный клинический эффект в виде улучшения самочувствия больных, уменьшения слабости, головной боли, головокружения, боли в области сердца. При анализе казуального АД наблюдалось постепенное нарастание гипотензивного действия Диуретидина с максимальной динамикой САД и ДАД на 2-й неделе терапии. К 3-й неделе происходила стабилизация гипотензивного эффекта препарата без феномена «ускользания». Через 3 мес. лечения САД снизилось на 29% (p<0,001), ДАД на 19% (p<0,001). По данным суточного мониторирования АД (табл. 1) отмечено достоверное снижение средних значений САД, ДАД за сутки, в периоды бодрствования и сна. Так, среднесуточные величины САД уменьшились с 147,6±1,6 до 128,1±1,5 мм рт. ст. (p<0,001), среднесуточные уровни ДАД с 94,8±1,3 до 79,5±1,4 мм рт. ст. (p<0,001).
Таблица 1. Динамика показателей суточного мониторирования АД на фоне лечения Диуретидином (M±m)
О выраженности антигипертензивного эффекта Диуретидина свидетельствовал и тот факт, что к концу 3-го мес. лечения у больных с АГ ИВСАД и ИВДАД в период бодрствования снизились на 54 и 46% соответственно (p<0,001), в период сна на 53 и 61% соответственно (р<0,001). ИПСАД и ИПДАД достоверно уменьшились на 79 и 68% в дневные часы и на 76 и 75% в ночные (p<0,001). Одновременно произошло выраженное снижение показателя величины и скорости утреннего повышения АД. Известно, что у части больных эссенциальной гипертензией в ранние утренние часы наблюдается подъем АД, который обусловлен циркадной активацией симпатико-адреналовой системы. В нашем исследовании на фоне терапии величина утреннего подъема САД уменьшилась на 38% (р<0,01), ДАД на 44,1% (р<0,01) при снижении скорости утреннего подъема САД на 61% (р<0,001), ДАД на 54% (р<0,01). Важно, что лечение Диуретидином нивелировало повышенное артериальное давление в утренние часы, что свидетельствует об эффективности препарата в плане предотвращения поражения органов-мишеней и развития сердечно-сосудистых катастроф. Достоверно уменьшилась (на 19%) исходно повышенная ВарСАД в дневные часы. Препарат не оказывал влияния на исходно нормальные показатели ВарСАД и ВарДАД (табл. 1). Нами оценена динамика типов суточных кривых АД по данным 24-часового мониторирования (табл. 2). В исходном состоянии у 65% больных был зарегистрирован суточный профиль non-dippers, характеризующийся недостаточным снижением АД ночью. По окончании лечения количество лиц с оптимальной степенью снижения АД (dippers) увеличилось до 42% (САД) и 51% (ДАД) за счет уменьшения числа лиц с недостаточной (non-dippers) и повышенной (over-dippers) степенью ночного снижения АД. Таким образом, систематическое лечение Диуретидином больных с АГ сопровождается стабильным гипотензивным эффектом, приводя к восстановлению нормального суточного ритма АД, что может быть использовано для профилактики осложнений эссенциальной гипертензии у больных с исходно измененным суточным профилем.
Таблица 2. Типы суточных профилей САД и ДАД при лечении Диуретидином
У больных в исходном состоянии были обнаружены признаки нарушения диастолической функции левого желудочка. Это проявлялось уменьшением Епик и изменением отношения пиков трансмитрального кровотока Е/А (0,97±0,04). Наряду с этим у обследованных больных был увеличен индекс массы миокарда. Применение Диуретидина в течение 3-х месяцев у больных с АГ сопровождалось положительными изменениями показателей расслабления левого желудочка, Епик возросла на 10% (p<0,05), отношение Е/А до 0,05±0,03 (p>0,05), что в целом свидетельствует о положительной динамике. Известно, что в развитии сердечной недостаточности при эссенциальной гипертензии большое значение имеет нарушение диастолической функции левого желудочка, диагностика и коррекция которого важная клиническая задача. В связи с этим представляет интерес благоприятное влияние Диуретидина на функцию расслабления левого желудочка у больных с АГ. Кроме того, на фоне терапии отмечено достоверное снижение ММЛЖ на 17,9% (p<0,05) и ИММЛЖ на 17,1% (p<0,05). Общеизвестным побочным эффектом применения диуретиков является гипокалиемия. Она обусловлена рефлекторной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а именно увеличением секреции альдостерона. Классической рекомендацией остается потребление продуктов, богатых калием. Одна из наилучших мер профилактики гипокалиемии состоит в применении минимальных эффективных доз диуретиков или их сочетании с калийсберегающими препаратами. Отсутствие гипокалиемии в нашем исследовании в определенной мере может быть объяснено тем, что в состав Диуретидина входит, кроме гидрохлоротиазида (12,5 мг), калийсберегающий диуретик триамтерен (25 мг). Так, если до начала исследования уровень калия в плазме составлял 4,12±0,32 ммоль/л, то после 3-х месяцев лечения его уровень был 4,07±0,41 ммоль/л. Эта комбинация экономически выгодна и удобна для пациентов, так как при применении Диуретидина отсутствует потребность в назначении дополнительно препаратов калия. Существенных изменений показателей углеводного, липидного и электролитного обменов под влиянием терапии не наблюдалось. Ни в одном случае мы не наблюдали развития постуральной гипотензии, которая, по данным ряда авторов, может возникать у 510% больных пожилого возраста, принимающих диуретики. Выводы
Литература
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|