Логотип журнала "Провизор"








А. С. Немченко, А. Л. Панфилова,
М. В. Подколзина, И. Д. Дмитриевская,
В . И. Стариков, Д. И. Дмитриевский,
И. В. Жирова,
М. Г. Чигринова,
Р. И. Подколзина,
А. Ф. Солдатова

Вопросы теории и практики фармацевтического обслуживания больных основными нозологиями в условиях страховой медицины

Медицинское страхование является одним из важнейших институтов социальной защиты населения. Постоянное снижение бюджетных ассигнований на медицинское и фармацевтическое обслуживание больных в Украине обусловило необходимость введения системы медицинского страхования. При этом необходимо активно использовать опыт ведущих стран мира. Анализ разных систем медицинского страхования в наиболее развитых странах позволил условно разделить их на 4 группы в зависимости от приоритета добровольного или обязательного государственного медицинского страхования (таблица 1):

Таблица 1
Анализ разных систем медицинского страхования в развитых капиталистических странах

№ п/п

Страна

Основной организационно-структурный принцип систем

Формы финансирования:

1. Доминирующая
2. Дополнительная

1.

Бельгия Государственное обязательное и частное добровольное медицинское страхование 1. Централизованная, обязательная
2. Частная, добровольная

2.

Великобритания Государственно-административное обязательное страхование 1. Централизованная, обязательная
2. Местная

3.

Германия Государственное обязательная и добровольное частное медицинское страхование 1. Централизованная, обязательная
2. Частная, добровольная, местная

4.

Дания Государственное обязательное медицинское страхование 1. Централизованная, обязательная
2. Частная, добровольная

5.

Ирландия Государственное обязательное медицинское страхование 1. Централизованная, обязательная
2. Частная, добровольная

6.

Италия Государственное обязательное медицинское страхование 1. Централизованная, обязательная
2. Частная, добровольная

7.

Израиль Государственное обязательное и частное добровольное страхование 1. Централизованная, обязательная
2. Частная, добровольная

8.

Канада Государственное обязательное и частное добровольное медицинское страхование 1. Централизованная, обязательная
2. Местная, частная добровольная

9.

Нидерланды Государственное обязательное и частное добровольное страхование 1. Централизованная, обязательная
2. Частная, добровольная

10.

США Частное добровольное медицинское страхование 1. Частная, добровольная
2. Централизованная, выборочная

11.

Швейцарская Конференция Частное добровольное и государственное выборочное медицинское страхование 1. Частная, добровольная
2. Централизованная, выборочная

12.

Швеция Государственное обязательное и частное добровольное страхование 1. Централизованная, обязательная
2. Частная, добровольная, местная

13.

Финляндия Государственное обязательное и частное добровольное страхование 1. Централизованная, обязательная
2. Частная, добровольная, местная

14.

Франция Государственное обязательное и добровольное частное страхование 1. Централизованная, обязательная
2. Частная, добровольная

15.

Япония Частное добровольное и государственное избирательное страхование 1. Частная, добровольная
2. Централизованная, выборочная

I группа — приоритетная децентрализованная система добровольного медицинского страхования (США);

II группа — смешанная децентрализованная система с преобладанием частной формы добровольного страхования (Япония, Швейцарская Конференция);

III группа — смешанная децентрализованная система с преобладанием государственной формы обязательного медицинского страхования (Германия, Франция, Канада, Бельгия, Финляндия, Нидерланды, Швеция, Израиль);

IV группа — государственно-административная, централизованная система обязательного медицинского страхования (Великобритания, Италия, Дания).

На основании более предметного анализа проблематики и перспектив развития наиболее характерных из указанных систем (американская, британская, немецкая), нами был определен основной организационный принцип украинской системы страховой медицины следующим образом: смешанный (по формам финансирования), децентрализованный (по методам организации и управления) вид медицинского обслуживания и страхования населения. Указанный принцип должен реализоваться через медицинские, социально-экономические и правовые аспекты, которые определены из опыта стран, имеющих высокий уровень медицинской и фармацевтической помощи населению (США, Великобритании, Германия).

Важным элементом страховой медицины есть страховая рецептура. Вопросам страховой медицины и рецептуры уделялось внимание во многих работах отечественных, российских и зарубежных авторов (Бабенко В., Киев; Синенко А., Киев; Рохлина М., Харьков; Ветровой Н., Москва; Юрченко Л. Москва; Anderson K., США; Druckrey Н., Германия и т. д.). Большинство из указанных работ являются публикациями экономического направления, рассматривающими медицинское страхование как разновидность личного страхования граждан. Более специальное освещение этот вопрос нашел в концепции страховой рецептуры, разработанной проф. А. С. Немченко с соавторами (1990 год).

На основании данной концептуальной модели и были проведены наши дальнейшие исследования.

Страховая рецептура является социально-экономической и медицинской категорией, включающей в себя объекты (гос. бюджет; лечебно-профилактические учреждения, аптеки, страховые компании по обязательному и дополнительному страхованию) и субъекты (граждане с различным социально-экономическим статусом). Для нормального взаимодействия указанных объектов и субъектов, а следовательно, и всей системы в целом, необходимо определение перечней препаратов для оказания полноценной лекарственной помощи. В мировой практике такие перечни называются страховками, а потребность в них (натуральные показатели — табл., амп., капс. или денежные — долл. США) — стандартами по оказанию эффективной фармацевтической помощи. Чем выше уровень развития общественно-экономических структур вообще, а фармации и медицины в частности, тем шире понятие стандарта. Так, например, в некоторых европейских странах страховые перечни особо тяжелых больных (онкологический) составляют препараты не только специальной терапии, но и препараты, необходимые для профилактики рецидивов и продления периода ремиссии.

Кроме этого, в отдельных случаях в стандарты включаются стоимостные показатели возможностей по расширению номенклатуры препаратов. Учитывая крайний дефицит средств гос. бюджета и сравнительно низкие доходы большей части населения, а также спонтанный характер развития украинского фармацевтического рынка, стандарты по оказанию эффективной фармацевтической помощи должны прежде всего отражать потребность в препаратах специальной и неотложной помощи. Данные величины являются необходимыми медицинскими и экономическими показателями при формировании бюджетов различных уровней и страховых медицинских фондов для оказания помощи больным при амбулаторном и стационарном обслуживании.

Для исследований были отобраны больные с особо тяжелыми патологиями (онкологические, диабетические), а также с нозологиями, которые, по данным статистики, занимают лидирующие места по заболеваемости (кардиологические, психоневрологические). Анализ используемого ассортимента препаратов проводился в ведущих клиниках страны (Украинский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии, институт терапии АМН Украины г. Харьков, областные кардиологические, онкологические и психоневрологические диспансеры Донецка, Харькова, Луганска, Чернигова, Республики Крым, Полтавы и т. д.).

В ходе экспертного анализа препараты оценивались по пяти критериям: эффективность, перспективность, токсичность при применении; фактическая частота назначения; наличие препарата. Каждый из критериев имел по 4 условных показателя, характеризующих максимальную, среднюю, удовлетворительную и минимальную оценку препарата. Например, по критерию эффективность условными показателями были: высокоэффективный, эффективный, малоэффективный и неэффективный. Таким образом, каждый препарат имел комбинацию из 5 условных показателей критериев анализа. Учитывая основные требования, предъявляемые к препаратам страховых перечней, нами были определены основные критерия отбора: эффективность, перспективность и токсичность. Поскольку эти 3 критерия имели по 4 условных показателя, то количество комбинаций (Akn) равнялось 64 и было расчитано по формуле количества размещений с повторениями:

[Akn] = nk

Из названных 64 комбинаций 23 были исключены логически, например такие как: неэффективный — очень перспективный — токсичный; высокоэффективный — очень перспективный — токсичный; малоэффективный — очень перспективный — токсичный. Оставшиеся 41 комбинация исходя из своей сущности образовали основной, дополнительный и резервный перечни препаратов.

Они находятся в динамическом равновесии и подчиняются законом диалектики (отрицание отрицания). На равновесие влияют такие объективные причины, как состояние рынка препаратов и дилерской сети, уровень развития медицины и фармации, степень информативности и квалификации врачей и т. д. Из предложенных для исследования 46 препаратов специальной терапии онкологических больных абдоминального, проктологического и гинекологического профилей в основной перечень вошли: по раку желудка 8, по раку прямой кишки 6 препаратов; в дополнительный — 25 и 24 препарата соответственно (табл. 2, фрагмент).

Таблица 2
Определение основного и дополнительного страхового перечня препаратов специальной терапии больных раком желудка и раком прямой кишки

№ п/п

Комбинации условных показателей основных критериев отбора в страховые перечни

Препарат

Рак желудка

Рак прямой кишки

I. ОСНОВНОЙ ПЕРЕЧЕНЬ

1. Высокоэффективный — очень перспективный — нетоксичный

2. Высокоэффективный — очень перспективный — малотоксичный

3. Высокоэффективный — очень перспективный — умеренно токсичный

Фторурацил

Фторурацил

4. Высокоэффективный — перспективный — нетоксичный

5. Высокоэффективный — перспективный — малотоксичный

Фторафур амп.
Фторафур капс.

Фторафур. амп.
Фторафур. капс

6. Высокоэффективный — перспективный — умеренно токсичный

Митомицин

Митомицин

7. Эффективный — очень перспективный — нетоксичный

8. Эффективный — очень перспективный — малотоксичный

Адриамицин
Этопозид капс.
Этопозид фл.

Адриамицин

9. Эффективный — перспективный — нетоксичный

10. Эффективный — перспективный —малотоксичный

Цисплатин

II. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ

11. Высокоэффективный — малоперспективный — умеренно токсичный

12. Эффективный — очень перспективный — умеренно токсичный

Винкристин

13. Эффективный — перспективный — умеренно токсичный

Винкристин

14. Эффективный — малоперспективный — малотоксичный

Метотраксат амп.
Метотраксат табл.

Этопозид капс.
Этопозид фл.

15. Эффективный — малоперспективный — умеренно токсичный

Сарколизин фл.

Циклофосфан амп.
Циклофосфан табл.

16. Эффективный — неперспективный — малотоксичный

Преднизолон амп.
Преднизолон табл.

17. Малоэффективный — очень перспективный — нетоксичный

Лейковорин
Натрия нуклеинат
Тактивин
Тималин

Лейковорин
Натрия нуклеинат
Левамизол
Тактивин
Тималин

Аналогично были определены основные и дополнительные страховые перечни для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, психоневрологическими патологиями. Из 316 препаратов сердечно-сосудистой группы 24 (7,6%) составили основной перечень, причем 50% их производится в Украине. Экспертный анализ 70 гипогликемических препаратов показал, что основной страховой перечень составляют преимущественно (85%) препараты импортного производства (биосинтетические инсулины; высокоочищенные монокомпонентные инсулины; пероральные сахароснижающие препараты). Основной страховой перечень психоневрологических больных составили 136 препаратов из предложенных для исследований 165.

Анализ перечней по фармакологическим группам позволяет утверждать, что наибольшую долю занимают препараты специальной терапии или традиционного применения. Затем следуют группы, используемые в комплексной или симптоматической терапии, а также достаточно перспективные, например иммуномодуляторы в случае с онкологическими больными. Так, основной страховой перечень сердечно-сосудистых, диабетических и психоневрологических больных на 100% составляют препараты специальной терапии.

Дальнейшим этапом исследований был расчет стоимости лечения больных на протяжении года в амбулаторных и стационарных условиях. Для этого по основным страховым перечням было найдено фактическое потребление медикаментов. Учитывая, что при дефиците средств данные показатели не отражают потребность больных в полноценной лекарственной помощи, нами были определены коэффициенты поправки фактического потребления препаратов (Кn) основных перечней. При этом использовались условные показатели по критерию экспертной оценки — наличие препарата. Так, при условном показателе — полная удовлетворенность потребности в препарате (100%) Кn = 1,00; среднем уровне удовлетворенности (75%) — 1,33; низком уровне (50%) — 2,00; очень низком уровне (25%) — 4,00. Средняя стоимость лечения в год рассчитывалась по формуле:

Стоимость лечения больного в год (экв. долл. США) = Kn*СУММА(фактическое потребление препарата в амбулаторных условиях ($) + фактическое потребление препарата в стационарных условиях ($))

Результаты исследований показали, что на оказание эффективной фармацевтической помощи больным раком желудка необходимо в среднем на год — $546,22, а раком прямой кишки — $203,73 (таблица 3). Стоимость лечения стенокардии, в зависимости от тяжести патологии (функционального класса) составляет в среднем от $17 до $30, а в случае использования дополнительного страхового перечня и все увеличивающихся предложений фармацевтического рынка возрастает в 2-3 раза.

Таблица 3 (а)
Расчет годовой стоимости лечения онкологических больных абдоминального и проктологического
профилей при амбулаторном и стационарном обслуживании в условиях страховой рецептуры

№ п/п

Препарат Цена
экв. долл. США
Kn

Рак прямой кишки

Операбельная форма

Неоперабельная форма

Фактич. потребл.
амбулат.
стацион. экв. долл. США
Годовая стоим. лечения
амбулат.
стацион. экв. долл. США
Фактич. потребл.
амбулат.
стацион. экв. долл. США

Годовая стоим. лечения
амбулат.
стацион. экв. долл. США

1. Адриамицин фл. 10 мл № 1 с растворителем 10,8 2,00

17,13

47,80

34,26

95,00

6,16

22,96

12,32

45,92

2. Этопозид капс. 100 мл 100 мг № 10 174,0 4,00

3. Этопозид фл. 100 мг № 10 227,0 4,00

4. Митомицин фл. 0,02 № 1 6,7 2,00

9,38

23,45

18,76

46,90

4,87

12,14

9,74

24,28

5. Фторурацил амп. 0,5 № 10 3,7 1,33

2,52

7,24

3,35

9,63

1,69

6,59

2,25

8,76

6. Фторафур амп. 4% р-р № 10 5,0 2,00    

2,30

7,20

4,60

14,40

7. Фторафур капс. 0,4 № 100 37,9 2,00    

2,35

9,10

4,70

18,20

8. Цисплатин фл. 0,01 № 1 3,4 2,00

1,58

3,83

3,16

7,66

1,70

7,18

3,40

14,36

  Всего:    

34,66

98,60

67,63

192,35

17,56

58,95

33,99

113,48

 

Таблица 3 (б)
Расчет годовой стоимости лечения онкологических больных абдоминального и проктологического
профилей при амбулаторном и стационарном обслуживании в условиях страховой рецептуры
№ п/п Препарат Цена экв. долл. США Kn

Рак желудка

Операбельная форма

Неоперабельная форма

Фактич. потребл.
амбулат.
стацион. экв. долл. США

Годовая стоим. лечения
амбулат.
стацион. экв. долл. США

Фактич. потребл.
амбулат.
стацион. экв. долл. США

Годовая стоим. лечения
амбулат.
стацион. экв. долл. США

1. Адриамицин фл. 10 мл № 1 с растворителем 10,8 2,00

24,30

48,60

48,60

97,20

10,64

39,96

21,28

79,92

2. Этопозид капс. 100 мл 100 мг № 10 174,0 4,00

8,18

33,06

32,72

132,24

4,31

15,66

17,24

62,64

3. Этопозид фл. 100 мг № 10 227,0 4,00

9,31

47,67

37,24

190,68

6,81

18,16

27,24

72,64

4. Митомицин фл. 0,02 № 1 6,7 2,00

11,39

24,79

22,78

49,58

6,02

15,41

12,04

30,82

5. Фторурацил амп. 0,5 № 10 3,7 1,33

2,83

8,33

3,76

11,08

2,09

6,82

2,78

9,07

6. Фторафур амп. 4% р-р № 10 5,0 2,00

3,05

14,85

6,10

29,70

2,74

12,30

5,48

24,60

7. Фторафур капс. 0,4 № 100 37,9 2,00

2,19

8,91

4,38

17,82

1,83

6,72

3,66

13,44

8. Цисплатин фл. 0,01 № 1 3,4 2,00

1,42

5,10

2,84

10,20

1,91

4,42

3,82

8,84

  Всего:    

62,67

191,31

158,42

583,5

36,35

119,45

93,54

301,97

Учитывая необходимость обработки большого объема статистических данных, используемых при определении страховых перечней и стоимости лечения больных различных патологий в течение года, на кафедре ОЭФ УкрФА разработан пакет прикладных программ — «Фармацевтическая помощь для врача». Она включает следующие разделы: заболевание; схемы лечения по основному, дополнительному и с учетом резервного перечней препаратов; цены; курсы валют; стоимость лечения на год в амбулаторных и стационарных условиях.

Вышеприведенные исследования проводились в рамках заказа Министерства здравоохранения Украины (шифр темы ОК.92.1.343. — «Організація медикаментозного забезпечення населення України в умовах страхової медицини») с приоритетным финансированием. На основании разработанной ранее конценптуальной модели страховой рецептуры предложены к практическому применению методики определения страховых перечней и расчета ассигнований, необходимых для оказания эффективной фармацевтической помощи. Данные методики могут быть использованы Министерством здравоохранения при введении обязательного медицинского страхования, а также страховыми компаниями, осуществляющими уже сейчас добровольное медицинское страхование населения.





© Провизор 1998–2022



Грипп у беременных и кормящих женщин
Актуально о профилактике, тактике и лечении

Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
















Крем от морщин
Возможен ли эффект?
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ



џндекс.Њетрика